Bempedoinsäure: Nützlich bei Statin-Unverträglichkeit?

Studie zu dem neueren Cholesterin-Senker lässt viele Fragen offen

Ob der Wirkstoff Bempedoinsäure nicht nur das Cholesterin senkt, sondern auch Herzinfarkte und Schlaganfälle verhindert, war bisher unklar. Denn die Studien zur Zulassung hatten solche patientenrelevanten Endpunkte nicht untersucht. Die gute Nachricht: Im April 2023 ist eine neue Untersuchung erschienen, in der es genau um diese Frage geht.¹ Die schlechte Nachricht: Wesentliche Fragen bleiben weiter offen.^2,3

Ungeklärt: Nutzen als Kombi

Zum Beispiel: Ob Bempedoinsäure Menschen nützt, die schon ein Statin einnehmen, das als Standardmedikament bei erhöhtem Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall gilt. Denn an der Studie mit rund 14.000 Teilnehmenden, die der Anbieter von Bempedoinsäure finanziert hat, nahmen nur Menschen teil, die nach eigener Einschätzung Statine nicht gut vertragen. Das dürfte insgesamt aber nur auf einen kleinen Teil der Patient:innen zutreffen, die im Alltag Bempedoinsäure verordnet bekommen.

Die neue Studie gibt also keine Antwort darauf, ob Bempedoinsäure typischen Patient:innen nutzt, die neben dem neueren Cholesterin-Senker auch Statine einnehmen. Diese Kombination kann bei einigen Statinen in bestimmten Dosierungen allerdings das Risiko für Muskelbeschwerden erhöhen.

Was heißt „schlecht vertragen“?

Dass bei der Behandlung mit Statinen zum Beispiel so starke Muskelschmerzen auftreten, dass Patient:innen die Tabletten nicht weiter einnehmen wollen, gibt es durchaus. Allerdings gelten für die Einstufung „verträgt keine Statine“ üblicherweise enge Kriterien: Nämlich, dass die Betroffenen mindestens zwei verschiedene Wirkstoffe aus der Gruppe der Statine ausprobiert haben und auch eine niedrige Dosis nicht vertragen. In der Studie reichte es dagegen schon, dass Teilnehmende nach Problemen mit einem Statin-Wirkstoff keine weitere Einnahme wollten, unabhängig davon, ob sie bereits probiert hatten, die Dosis zu reduzieren. Wegen dieses ungewöhnlich laxen Kriteriums ist Bempedoinsäure in den USA anders als in der EU nicht bei Statin-Unverträglichkeit zugelassen.

Ethisch bedenklich

Dieser Aspekt ist auch deshalb problematisch, weil inzwischen klar ist, dass Muskelschmerzen während der Behandlung mit Statinen nicht unbedingt durch das Medikament entstehen, sondern es auch starke Nocebo-Effekte gibt. Wenn eine vermeintliche Statin-Unverträglichkeit nicht ordentlich abgeklärt ist, verzichten Betroffene möglicherweise unnötig auf ein Medikament, dessen lebensverlängernde Wirkung gerade für Menschen mit hohem Risiko gut belegt ist. Deshalb hält das arznei-telegramm den Aufbau der Studie für ethisch bedenklich, auch wenn die Teilnehmenden explizit bestätigen mussten, dass ihnen diese Tatsachen bekannt sind.

Weniger Herzinfarkte, gleich viele Tote

In der Studie wurden die Teilnehmenden nach dem Zufallsprinzip auf zwei Gruppen aufgeteilt: Die eine erhielt Bempedoinsäure, die andere ein Placebo. Ausgewertet wurden schwerwiegende Komplikationen, konkret bei wie vielen Menschen in den beiden Gruppen ein Herzinfarkt oder Schlaganfall auftraten, Eingriffe an den Herzkranzgefäßen notwendig wurden und wie viele starben.

Solche schwerwiegenden Ereignisse gab es über einen Zeitraum von rund drei Jahren mit Bempedoinsäure bei 117 von 1.000 Teilnehmenden, mit Placebo bei 133 von 1.000 Teilnehmenden. Anders ausgedrückt: Durch Bempedoinsäure blieb 16 von 1.000 ein solches Ereignis erspart.

Beim genauen Hinsehen stellt sich aber heraus: Todesfälle verhinderte Bempedoinsäure nicht, denn davon gab es in beiden Gruppen gleich viele. Vorteile zeigten sich nur bei notwendigen Eingriffen an den Herzkranzgefäßen und bei der Anzahl der Herzinfarkte. Unklar bleibt aber, ob Bempedoinsäure nur leichte Herzinfarkte mit guter Prognose oder auch schwere Herzinfarkte mit schlechten Aussichten verhindert, denn das wurde in der Studie nicht unterschieden.

Weniger Nutzen bei hohem Risiko?

Die Untersuchung wirft aber auch noch andere Fragen auf. Etwa zwei Drittel der Teilnehmenden hatten eine handfeste Herz-Kreislauf-Erkrankung wie eine manifeste Arteriosklerose und damit ein erhöhtes Risiko für eine schwerwiegende Komplikation. Merkwürdigerweise scheint der Nutzen von Bempedoinsäure bei dieser am stärksten gefährdeten Gruppe aber deutlich kleiner zu sein als bei Teilnehmenden, die zwar Risikofaktoren, aber noch keine handfeste Erkrankungen hatten. Eigentlich wäre zu erwarten, dass Menschen mit einem höheren Risiko auch mehr von dem Medikament profitieren. In den Daten lassen sich keine guten Gründe dafür finden, warum das in dieser Studie nicht der Fall ist.

Bekannte Nebenwirkungen

In der Studie bestätigten sich auch Erkenntnisse zum Nebenwirkungsprofil von Bempedoinsäure: Zwar sind Muskelbeschwerden nicht häufiger als mit Placebo, allerdings können die Harnsäurewerte deutlich ansteigen. Das betraf 11 von 100 Personen, die Bempedoinsäure eingenommen hatten, aber nur 6 von 100 mit Placebo Behandelte. In der Folge waren auch Gichtanfälle häufiger (3 von 100 mit Bempedoinsäure, 2 von 100 mit Placebo). Bei knapp 12 von 100 Personen verschlechterte sich die Nierenfunktion, mit Placebo war das bei weniger als 9 von 100 der Fall. Über Gallensteine berichteten 2 von 100 Teilnehmenden, die Bempedoinsäure eingenommen hatten, aber nur ungefähr 1 von 100 mit Placebo. Seltener waren Erhöhungen der Leberwerte, die aber mehr Menschen in der Bempedoinsäure-Gruppe als in der Placebo-Gruppe betrafen.

Fazit

Ob Bempedoinsäure eine gute Option für Menschen ist, die Statine tatsächlich nicht vertragen, aber ein hohes Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall haben, können die neuen Studienergebnisse nicht zweifelsfrei klären. Fest steht jedoch, dass für alle anderen Bempedoinsäure kein gleichwertiger Ersatz für Statine ist.

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Stand: 30. Juni 2023 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 04/2023 / S.04