Was bringt das Hautkrebs-Screening?
Zu wenig Daten zu Nutzen und Risiken der Früherkennung
Das US-amerikanische Gremium für Präventionsfragen (USPSTF) hat im April 2023 neue Empfehlungen zur Früherkennung für Hautkrebs vorgelegt. Das Gremium stützt sich dabei auf eine aktuelle Studienauswertung, die die Daten zu Nutzen und Risiken zusammenfasst. Die Schlussfolgerung: Die Studienlage ist unzureichend, um Nutzen und Risiken abschließend zu beurteilen.1 Was bedeutet das für die Situation in Deutschland?
Deutscher Sonderweg
Seit 2008 finanzieren die gesetzlichen Krankenkassen in Deutschland ein Hautkrebs-Screening: Gesetzlich Versicherte können kostenfrei ab dem 35. Lebensjahr alle zwei Jahre die komplette Haut auf verdächtige Veränderungen untersuchen lassen. Damit sollen verschiedene Hautkrebsarten frühzeitig entdeckt werden. Die Untersuchung ist in speziell qualifizierten Hausarzt- oder Hautarzt-Praxen möglich. Einige Krankenkassen bezahlen die Früherkennung auch für Jüngere oder in kürzeren Abständen. Als Screening zählt im engeren Sinn nur eine Untersuchung ohne Anlass. Die Abklärung eines verdächtigen oder veränderten Muttermals oder Leberflecks gilt nicht als Früherkennung.2 Außer in Deutschland gibt es weltweit bisher in keinem anderen Land ein bevölkerungsweites Programm zum Hautkrebs-Screening mit systematischer Dokumentation und Evaluierung,3 auch nicht in Australien und Neuseeland mit dem weltweit höchsten Risiko für schwarzen Hautkrebs (Melanom).
Dürre Belege
Für die Bewertung hat die USPSTF nur wenige Studien gefunden, die den gesamten Prozess von der Untersuchung bis hin zum Therapieergebnis unter die Lupe nehmen. Die stammen zwar allesamt aus Deutschland. Allerdings handelt es sich bei den Untersuchungen nicht um randomisierte Studien, bei denen die Teilnehmenden nach dem Zufallsprinzip entweder zum Hautkrebs-Screening eingeladen wurden oder nicht. Nicht-randomisierte Studien gelten für Nutzenbewertungen als weniger zuverlässig, weil es systematische Unterschiede zwischen denjenigen geben kann, die am Screening teilnehmen, und denjenigen, die darauf verzichten. Dass mit Screening weniger Menschen an schwarzem Hautkrebs versterben, konnten die Untersuchungen nicht zweifelsfrei belegen.
Zwar fand die Auswertung Hinweise darauf, dass früh entdeckter Hautkrebs eine bessere Prognose hat. Ob das Routine-Screening Hautkrebs tatsächlich in einem früheren Stadium entdeckt, sodass eine erfolgreichere Therapie möglich ist, ist bisher aber nicht belegt. Die vorhandenen Daten sind allerdings so schlecht, dass sich ein Nutzen des Screenings umgekehrt auch nicht ausschließen lässt.
Wie oft schadet Screening?
Das Hautkrebs-Screening kann allerdings auch Nebenwirkungen haben: Zur Abklärung werden verdächtige Hautstellen herausgeschnitten und weiter untersucht. Stellt sich das als Fehlalarm heraus, war der Eingriff unnötig, hat aber vielleicht eine Narbe zurückgelassen. Die Ungewissheit während der Abklärung kann psychisch belastend sein. Und schließlich ist es auch denkbar, dass ein entdeckter Hautkrebs ohne die Früherkennung zu Lebzeiten des oder der Betroffenen nie lebensbedrohlich geworden wäre. Das bezeichnen Fachleute als Überdiagnosen.
Allerdings gibt es zu diesen Aspekten beim Hautkrebs-Screening bisher nur wenige Daten: So fand die Auswertung für die USPSTF nur zwei Studien, die sich mit den unerwünschten Folgen des Screenings beschäftigten. In einer kleinen Studie mit knapp 50 Teilnehmenden aus Deutschland gaben die meisten an, dass sie mit dem Aussehen der Hautstellen nach der Entfernung von verdächtigen Muttermalen zufrieden seien. Bei einer US-amerikanischen Studie mit knapp 200 Teilnehmenden berichteten diejenigen, die an der Früherkennung teilgenommen hatten, nicht häufiger über psychische Probleme. Für viele wesentliche Fragen zum möglichen Schaden fehlen also gute Untersuchungen.
Was können wir wissen?
Als das Hautkrebs-Screening 2008 in Deutschland eingeführt wurde, lautete die Begründung dafür sinngemäß: Es sei nicht auszuschließen, dass die Früherkennung Tumore in einem früheren Stadium entdeckt, gleichzeitig seien die möglichen Risiken eher gering. Unter bestimmten Annahmen kam eine Kostenabschätzung zu dem Schluss, dass die dadurch möglicherweise gesparten Behandlungskosten die Kosten des Screenings aufwiegen könnten.4
Was das Hautkrebs-Screening in Deutschland bringt, lässt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) regelmäßig bewerten. Die Ergebnisse waren bisher aber eher ernüchternd. Der klarste Befund der Auswertung für die Jahre 2014 bis 2018: Die Dokumentation des Screenings in Deutschland ist unzureichend.5 So ließ sich bis zu diesem Zeitpunkt nicht sicher unterscheiden, ob Patient:innen selbst Veränderungen bemerkten und diese abklären ließen oder ob verdächtige Muttermale erst in der Arztpraxis auffielen. Der G-BA änderte daraufhin die Richtlinie für die Datenerfassung. Ob das die Situation verbessert, wird die nächste Bewertung zeigen, die für Ende 2023 erwartet wird. Das unbefriedigende inhaltliche Fazit: „Ob das Ziel der Minderung der Krankheitslast betroffener Menschen und eine Senkung der Mortalität damit erreicht wurde, lässt sich anhand der Daten nicht ablesen.“ Die Jahreskosten für das Hautkrebs-Screening lagen 2018 bei rund 170 Millionen Euro.
Was tun?
Bei der Entscheidung für oder gegen das Hautkrebs-Screening ist es sinnvoll zu überlegen, wie man selbst die möglichen Vor- und Nachteile einschätzt, und das mit Arzt oder Ärztin zu besprechen: Ist mir der theoretische Nutzen des Screenings wichtig, auch wenn er bisher nicht nachgewiesen ist? Wie gewichte ich die möglichen Nachteile? Wie hoch ist mein Risiko tatsächlich, etwa wenn ich beruflich viel der Sonne ausgesetzt bin oder in meiner Familie Hautkrebs vorkommt?
Bei der Auswahl der Praxis rät die Verbraucherzentrale nachzufragen, ob die Ärztin oder der Arzt die Kassen-Genehmigung für diese Standarduntersuchung hat, denn nur dann ist sie für gesetzlich Versicherte kostenlos. Das ist nicht bei allen Praxen der Fall, die die Untersuchung anbieten. Einige empfehlen beim Hautkrebs-Screening auch Zusatzleistungen (individuelle Gesundheitsleistungen, IGeL), die die Kassen nicht zahlen.6
Kein Screening, aber definitiv sinnvoll: Wenn sich ein Leberfleck oder Muttermal sichtbar verändern, ist es gut, das ärztlich abklären zu lassen.
Stand: 28. August 2023 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 05/2023 / S.18