Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2018 / 03 S. 19

Prof. Dr. Andreas Sönnichsen

@ privat
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Prof. Dr. Andreas Sönnichsen leitet das Institut für Allgemeinmedizin und Familienmedizin an der Universität Witten-Herdecke und ist in Witten auch als Hausarzt tätig. Zu seinen Forschungsschwerpunkten gehören die Versorgung von Patienten mit chronischen Krankheiten und mit Mehrfacherkrankungen, die oft eine Vielzahl von Arzneimitteln einnehmen. Patientensicherheit sowie die Umsetzung der evidenzbasierten Medizin in die Praxis stehen ebenfalls ganz oben auf seiner Agenda. Außerdem engagiert er sich im Vorstand des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin.


Nachgefragt:

Medikamente wieder loswerden

Wann „Deprescribing“ sinnvoll sein kann

Gerade ältere Menschen nehmen häufig Tag für Tag viele Medikamente ein. Nicht selten führt das zu Problemen. Dann ist es sinnvoll, gemeinsam mit Arzt oder Ärztin zu überprüfen, ob nicht einzelne Arzneimittel abgesetzt werden können. Dieses Vorgehen bezeichnet man in der Fachliteratur als „Deprescribing“. Mit dem Allgemeinmediziner Andreas Sönnichsen haben wir darüber gesprochen, was dabei zu beachten ist.

GPSP: Ältere Menschen haben oft mehrere Krankheiten und nehmen häufig eine ganze Menge Medikamente ein. Warum ist das problematisch?

Je mehr Medikamente ein Patient oder eine Patientin einnimmt, desto höher ist auch das Risiko für Wechselwirkungen der Arzneimittel untereinander und auch für Nebenwirkungen.

Lässt sich gegen derartige Nebenwirkungen denn nichts tun?

Nur, wenn sie auch als solche erkannt werden. Aber häufig ist das nicht der Fall. Und daraus entstehen sogenannte Verschreibungskaskaden. Ein Beispiel: Der Patient bekommt mehrere blutdrucksenkende Mittel und fühlt sich wegen der massiven Blutdrucksenkung schwindlig, und er stürzt. Erkennt der Arzt den Schwindel nicht als Nebenwirkung, verschreibt er vielleicht noch etwas gegen Schwindel. Dieses Mittel kann aber wiederum Kopfschmerzen verursachen. Dagegen bekommt der Patient dann ein Schmerzmittel, was im höheren Lebensalter aber das Herz und die Nieren belastet. Darum müssen Ärztinnen und Ärzte hier also fragen: Kommen die Beschwerden möglicherweise von den Medikamenten, die der Patient einnimmt?

Manche Patienten suchen auf eigene Faust eine spezialisierte Fachpraxis auf, etwa die eines Kardiologen oder Diabetologen. Das ist keine gute Idee, oder?

Das wird schwierig, wenn sie ihrem Hausarzt oder ihrer Hausärztin nichts davon erzählen. Und selbst wenn: Leider funktioniert die Kommunikation zwischen Hausärzten und Spezialisten nicht immer optimal. Im Idealfall laufen beim Hausarzt alle Fäden zusammen, sodass Medikationsprobleme schnell auffallen. Das ist oft nicht die Realität.

Aber hilft da nicht ein Medika­tionsplan (siehe Kasten S. 20)?

Ja, aber der funktioniert nicht immer so, wie es eigentlich gedacht ist. Das habe ich selbst erlebt: Eine Patientin kam mit drei Medikationsplänen von drei verschiedenen Spezialisten zu mir. Die Pläne stimmten nur zu etwa zwei Dritteln überein – und die Patientin richtete sich nach keinem der drei! Auch wenn der Medikationsplan einfach zu Hause in der Schublade verschwindet, hilft er nicht weiter.

Was sollten Patienten oder ihre Angehörigen also tun?

Zuerst einmal sollten sie darauf bestehen, dass Hausarzt oder Hausärztin ihnen einen Medikationsplan ausstellt, wenn sie dauerhaft mehrere Medikamente einnehmen. Den Plan sollten sie dann zu jedem Arztbesuch mitnehmen und zeigen. Neu verordnete Medikamente sollte Arzt oder Ärztin ergänzen. Und im Idealfall legen Patientinnen und Patienten den Plan auch in der Apotheke vor und lassen die Mittel vermerken, die sie selbst kaufen. Besuchen sie eine Spezialpraxis, sollten sie daran erinnern, dass von dort zeitnah eine Mitteilung mit allen Untersuchungsergebnissen und verordneten Arzneimitteln an die Hausarztpraxis geht. Es ist wichtig, dass Patienten hier Mitverantwortung übernehmen, damit nichts vergessen wird.

Wie kommen Patienten damit zurecht, wenn sie viele Medikamente einnehmen sollen?

Das ist sehr unterschiedlich: Einerseits fühlen sich manche dadurch erst gut umsorgt. Andererseits kann es Patienten aber auch überfordern, und einige lassen dann Medikamente nach eigenem Gutdünken weg.

Keine gute Idee.

Richtig. Medikamente werden ja eigentlich aus gutem Grund verschrieben, und es kann fatal sein, ein gut wirksames Mittel einfach wegzulassen. Wer das Gefühl hat, zu viele Arzneimittel einzunehmen, sollte besser seine Arzneimittel und den Medikationsplan einstecken und zum Hausarzt oder zur Hausärztin seines Vertrauens gehen, um über ein sogenanntes Deprescribing zu beraten.

Was bedeutet der englische Begriff „Deprescribing“?

Es gibt leider keinen etablierten deutschen Begriff dafür. Übersetzt heißt es so viel wie „Verschreibungen zurücknehmen“. Das ist noch etwas anderes als „Medikamente absetzen“, weil in dem Prozess nicht einfach einzelne Mittel weggelassen werden, sondern die gesamte Medikation angeschaut und neu überdacht werden muss.

Wann ist das sinnvoll?

Nehmen Menschen mehrere Arzneimittel, sollte der Hausarzt in der Regel alle sechs Monate die gesamte Medikation durchsehen, gerade wenn der Patient auch zu Spezialisten geht.

Häufig verändern sich ja durch einen Krankenhausaufenthalt die Medikamente.

Ja, da sollten Patient und Hausarzt nochmal auf die Arzneimittel schauen. Gerade bei älteren Menschen können Nebenwirkungen von Arzneimitteln dazu führen, dass sie ins Krankenhaus müssen. Ironischerweise kommen viele von ihnen aber mit mehr Medikamenten aus dem Krankenhaus, als sie hinein gegangen sind. Hier gibt es oft Handlungsbedarf.

Wie geht man beim Deprescribing praktisch vor?

Zuerst prüfen Arzt oder Ärztin: Gibt es denn überhaupt einen guten Grund für die Verordnung? Nach meinem Erleben bekommen beispielsweise fast alle Patienten im Krankenhaus einen Protonenpumpenhemmer wie Pantoprazol als Magenschutz – auch wenn sie in Wirklichkeit keine besonderen Risiken haben oder keine Medikamente bekommen, die den Magen angreifen.

Und wenn eine Verschreibung berechtigt wäre, es dem Patienten oder der Patientin aber zu viel ist?

Dann müssen Arzt oder Ärztin sich klar machen, welche Medikamente Symptome verbessern, also zum Beispiel bewirken, dass der Patient beim Treppensteigen besser Luft bekommt. Solche Arzneimittel würde ich weiter verordnen.

Wo könnte man beispielsweise mit dem Kürzen anfangen?

Auf ein Mittel gegen Typ-2-Diabetes, das zwar den Blutzucker leicht senkt, aber Komplikationen wie einen Herzinfarkt oder diabetische Augenschäden nicht seltener macht, kann man leicht verzichten. Gerade bei älteren Menschen ist es vielfach auch eher problematisch, den Blutzucker sehr stark zu senken.

Wie sieht es mit Mitteln aus, die nicht konkrete Beschwerden bekämpfen, sondern vorbeugend wirken sollen?

Das muss man immer individuell abwägen: Nehmen wir einmal eine ältere Patientin mit hohem Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall, die schon seit einiger Zeit ein Statin, also einen Blutfettsenker, einnimmt und das gut verträgt. Wenn sie keine anderen schweren Erkrankungen hat und voraussichtlich noch einige Zeit zu leben hat, wird sie vermutlich weiter von der Einnahme profitieren.

Gibt es auch Gegenbeispiele?

Anders würde das aussehen, wenn ein Patient nur ein leicht erhöhtes Risiko hat und ihn Muskelschmerzen als Nebenwirkung des Blutfettsenkers daran hindern, körperlich aktiv zu sein. Oder wenn es ihn extrem stört, dass er wegen weiterer Erkrankungen sowieso schon so viele Medikamente einnehmen muss.

Also weglassen?

Das kann man nicht generell beantworten. Ärzte sollten immer mit dem einzelnen Patienten besprechen, was ihm wichtiger ist, welche Wünsche er hat und wie groß der Nutzen und der mögliche Schaden des Arzneimittels in der jeweiligen Situation sind. Denn schließlich muss ja der Patient mit dem Medikament und den Risiken leben, nicht der Arzt.

@ Thomas Michalski
@ Thomas Michalski

Aber was ist, wenn dem Patienten etwas passiert, was das Medikament eventuell verhindert hätte?

Wir haben im Bereich der Medizin eine sehr merkwürdige Einschätzung von Risiko. Wenn wir etwas tun, also den Patienten operieren oder ihm ein Arzneimittel geben, und dann passiert etwas Unerwünschtes, heißt es oft: Das ist ein unglücklicher Verlauf und nicht zu ändern. Wenn allerdings etwas Negatives passiert, weil ein Arzt etwas nicht gemacht hat, wird das als Versagen des Arztes wahrgenommen. Schaden, der durch aktives Handeln entsteht, erscheint als nicht so schwerwiegend wie Schaden, der durch Unterlassen entsteht.

Können beim gezielten Absetzen weitere Probleme auftreten?

Ja, zum Beispiel bei Benzodiazepinen, also starken Schlaf- und Beruhigungsmitteln. Sie machen schnell abhängig und beim Absetzen entstehen oft Entzugssymptome. Deshalb ist es leider meist schwierig, dass Patienten davon wieder loskommen. Aber der Arzt steckt dann oft in einem Dilemma.

Warum?

Nach dem Absetzen des Schlafmittels kommen möglicherweise die ursprünglichen Beschwerden wieder, möglicherweise auch viel stärker als vorher. Und wenn ältere Menschen nachts schlecht geschlafen haben, können sie tagsüber auch wegen Müdigkeit stürzen. Ein ähnliches Phänomen gibt es auch bei den Protonenpumpenhemmern, dann leiden die Patienten nach dem Absetzen oft noch stärker an Sodbrennen oder anderen säurebedingten Magenbeschwerden als vorher.

Was können Arzt oder Ärztin dann tun?

Man darf solche Mittel nicht vom einen auf den anderen Tag absetzen, sondern muss die Dosis nach und nach reduzieren.

Bundeseinheitlicher Medikationsplan
Seit Oktober 2016 haben Patienten ein Recht auf einen Medikationsplan, wenn sie mindestens drei rezeptpflichtige Arzneimittel über einen Zeitraum von mindestens 28 Tagen verschrieben bekommen.

Weitere Informationen im Internet unter  www.kbv.de/media/sp/KBV_Medikationsplan_Flyer.pdf

Sie haben erforscht, welchen Nutzen Patienten vom Deprescribing haben, und sich dafür viele Studien angesehen. Dabei ließ sich aber nicht belegen, dass etwa Stürze oder Krankenhausaufenthalte weniger werden. Woran liegt das?

In den Studien, die wir überprüft haben, wurden zwar Anstrengungen für ein Deprescribing unternommen, aber es war oft nicht erfolgreich. Faktisch bekamen die Patienten danach fast die gleiche Anzahl Medikamente wie vorher. Wir müssen meines Erachtens noch mehr darauf achten, Deprescribing unter den derzeitigen Bedingungen besser zu ermöglichen.

An was denken Sie konkret?

Im Idealfall wären alle verordneten Medikamente aller behandelnden Ärzte auf der elektronischen Gesundheitskarte gespeichert. Informationen zum Abwägen der Vor- und Nachteile der Medikamente müssten direkt in der Praxissoftware abrufbar sein. Und schließlich ist Deprescribing eine umfangreiche Aufgabe, die viel Zeit beansprucht und im derzeitigen System meiner Meinung nach nicht angemessen vergütet wird. Wenn dann auch noch das Wartezimmer voll ist, sinkt der Anreiz für ausführliche Gespräche mit dem einzelnen Patienten. Glücklicherweise ist in der letzten Zeit aber das Bewusstsein für diese Problematik gestiegen, sodass sich die Situation hoffentlich in naher Zukunft deutlich verbessert.

Vielen Dank für das aufschlussreiche Gespräch.

Diabetes
GPSP 2/2013, S. 19

Protonenpumpenhemmer
GPSP 6/2008, S. 3

Der Interviewpartner hat keine relevanten Interessenkonflikte


Der Stand der Informationen entspricht dem Erscheinungsdatum des Hefts.

 


Titelbild dieser Ausgabe


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