Statine: Zielwert oder feste Dosis?
Neue Studie zu den Therapie-Strategien bei koronarer Herzkrankheit
Cholesterin-Senker aus der Gruppe der Statine gelten für die Behandlung einer koronaren Herzkrankheit (KHK) neben einem gesunden Lebensstil als Mittel der ersten Wahl, wenn eine medikamentöse Therapie angezeigt ist. Bei einer KHK sind die Herzkranzgefäße verengt, die das Herz mit Sauerstoff versorgen, und diese Arteriosklerose verursacht in aller Regel Beschwerden wie Brustenge und Kurzatmigkeit, wenn sich die Betroffenen körperlich anstrengen.1
Seit langem schwelt ein Streit unter Fachleuten, wie Statine in dieser Situation am besten eingesetzt werden: Ist es sinnvoll, die Dosis so lange zu erhöhen, bis bestimmte Zielwerte des LDL-Cholesterins erreicht sind? Das erfordert regelmäßige Kontrollen des Cholesterin-Werts. Oder reicht es, ein Statin einfach in einer festen Dosis einzunehmen? Letztere Strategie wurde in den allermeisten Studien geprüft und schützt gut vor möglichen Folgen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall.
Befürworter:innen der Zielwert-Strategie sind in den ärztlichen Fachmedien sehr präsent und nennen als mögliche Vorteile, dass sehr niedrige Cholesterinwerte und individuelle Anpassung einen besseren Schutz gewährleisten könnten und sich so gegenüber einer festgelegten Dosis möglicherweise Statine einsparen lassen. Kritiker:innen befürchten dagegen, dass die Zielwert-Strategie zu höheren Statin-Dosierungen führt, zusätzlich mehr neue und weit schlechter untersuchte Cholesterin-Senker eingesetzt werden und dadurch insgesamt mehr Nebenwirkungen auftreten.
Endlich untersucht
Der Streit ist auch deshalb entstanden, weil diese beiden Strategien bei einer KHK bisher erstaunlicherweise nie in gut gemachten Untersuchungen verglichen wurden. Anfang 2023 ist aber eine Studie in einer medizinischen Fachzeitschrift erschienen,2 die diese Frage beantworten sollte. Darüber berichteten das arznei-telegramm3 und Der Arzneimittelbrief.4
An der Studie in Südkorea haben mehr als 4.000 Patient:innen mit KHK teilgenommen, die im Mittel 65 Jahre alt waren. Die meisten von ihnen hatten bereits Folgen der Erkrankung erlebt, etwa einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder einen Eingriff, der die Herzkranzgefäße wieder durchgängiger machte. Die Mehrheit hatte bereits vor der Studie ein Statin, einige wenige auch andere Cholesterin-Senker eingenommen. Die Teilnehmenden wurden nach dem Zufallsprinzip auf zwei Gruppen verteilt: Eine erhielt eine feste hohe Dosis eines Statins, bei der anderen wurden regelmäßig die Werte des LDL-Cholesterins gemessen und die Statin-Dosis entsprechend angepasst. Abweichungen davon waren in beiden Gruppen in Ausnahmefällen erlaubt. Drei Jahre lang zählten die Forschenden, wie viele Patient:innen verstarben, bei wie vielen Herzinfarkt oder Schlaganfall auftraten oder ein Eingriff an den Herzkranzgefäßen notwendig wurde.
Wenig Unterschiede beim Nutzen
Die Ergebnisse der Studie liefern einige Erkenntnisse, warfen aber auch neue Fragen auf. So schützten beide Behandlungsstrategien ähnlich gut. Das galt unabhängig davon, ob die Patient:innen zu Beginn der Studie eher hohe oder moderate LDL-Cholesterin-Werte hatten.
Die LDL-Cholesterin-Werte waren in beiden Gruppen am Ende der Studie übrigens ähnlich hoch. Und in der Zielwert-Gruppe erreichte nur etwas mehr als die Hälfte der Teilnehmenden die angestrebten Werte. Die Zielwert-Strategie war also bei vielen gar nicht umsetzbar.
Besser verträglich?
Uneindeutig sind die Ergebnisse zu der Frage, ob die Zielwert-Strategie niedrigere Dosierungen ermöglicht. Zwar nahmen am Ende der Studie 89 Prozent in der Festdosis-Gruppe und nur 56 Prozent in der Zielwert-Gruppe eine hohe Statin-Dosis ein. Allerdings erhielten in der Zielwert-Gruppe 20 Prozent einen weiteren Cholesterin-Senker (Ezetimib), in der Festdosis-Gruppe dagegen nur 10 Prozent. Das hat in der Zielwert-Gruppe möglicherweise den Statin-Bedarf gesenkt.
Ob die Patient:innen in der Zielwert-Gruppe ihre Medikamente besser vertrugen, ist nicht eindeutig: Zwar verzeichnete das Forschungsteam in der Zielwert-Gruppe etwas seltener bekannte unerwünschte Effekte einer Statin-Therapie wie veränderte Blutwerte oder neue Diabetes-Erkrankungen und etwas weniger Menschen setzten das Medikament wegen Nebenwirkungen ab. Die Patient:innen wussten aber, zu welcher Gruppe sie gehören. Das hat möglicherweise beeinflusst, wie sie Nebenwirkungen wahrgenommen haben. Der Unterschied zur Festdosis-Gruppe ist außerdem so klein, dass es sich auch leicht um zufällige Schwankungen handeln kann.
Viele Fragen offen
Unklar ist zudem, wie gut die Strategien in der Studie, die 2016 begann, den heutigen Behandlungsalltag in Europa abbilden: In den neuesten Leitlinien sind die Zielwerte noch einmal deutlich niedriger als in der Studie. Außerdem werden bei der Zielwert-Strategie in der Praxis in vielen Fällen weitere Cholesterin-Senker eingesetzt, auch wenn deren zusätzlicher Nutzen für den Krankheitsverlauf oft fraglich ist. In der Studie kamen diese bis auf eine Ausnahme jedoch nicht zum Einsatz.
Zwar wird bei der Festdosis-Strategie oft eine hohe Dosis Statine empfohlen. Kritiker:innen bemängeln jedoch, dass eine hohe Dosis im Vergleich zu einer mittleren Dosis nur wenig mehr bringt, aber mehr Nebenwirkungen auftreten. Ob eine Zielwert-Strategie im Vergleich zu einer mittleren Festdosis Vorteile hat, hat die Studie nicht untersucht.
An der Studie nahmen viele Personen teil, die ein eher höheres Risiko hatten und bereits vorher Cholesterin-Senker einnahmen. Nur 20 Prozent der Teilnehmenden hatten keine spürbaren Beschwerden. Wie sich bei KHK-Patient:innen mit einem etwas geringeren Risiko ohne Vorbehandlung Nutzen und Risiken von Zielwert- und Festdosis-Strategie im Vergleich darstellen, lässt die Studie offen.
Die Frage, ob die Zielwert-Strategie für alle KHK-Patient:innen tatsächlich vorteilhafter ist als eine Festdosis-Strategie, kann die Studie also nicht abschließend klären.
Stand: 28. August 2023 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 05/2023 / S.10