Beschwerden in den Wechseljahren
Hormontherapie als Ausnahme
Bei kaum einem Thema klaffen der wissenschaftliche Erkenntnisstand und die ärztliche Praxis in Deutschland so weit auseinander wie bei der Hormon(ersatz)therapie für Frauen in den Wechseljahren. GPSP fragte Prof. Dr. Martina Dören.
GPSP: Brauchen Frauen eine Hormontherapie, damit sie gut durch die Wechseljahre kommen?
Martina Dören: Ich sehe das nicht so und denke, dass es dafür auch keine wissenschaftlichen Belege gibt. Im übrigen hat ein größerer Teil der Frauen eher geringe Beschwerden oder auch gar keine. Leider fehlen Studien, die uns zeigen, in welchem Maße die Probleme den Lebensumständen geschuldet sind, also gesellschaftlich bedingt sind. Wechseljahrbeschwerden, so wie wir sie verstehen, sind ein Konstrukt.
Was meinen Sie damit?
Sie gelten für unseren kulturellen Raum, also die „weiße Frau“ in Europa und Nordamerika. Zwar sind die Zyklusveränderungen um die Fünfzig universell, aber die hierzulande geäußerten Beschwerden nicht.
Einbildung sind sie allerdings auch nicht.
Natürlich nicht. Nur, wir wissen nicht einmal genau, wie Hitzewallungen zustande kommen. Wahrscheinlich wird durch die nachlassende Östrogenproduktion am Temperaturschalter im Gehirn gedreht. Denn auch um den Eisprung herum verändert sich mit sinkendem Östrogenspiegel die Körpertemperatur. Woher aber Schlafprobleme, Konzentrationsmängel und Stimmungsschwankungen in der Lebensmitte kommen, ist nicht geklärt. Wüssten wir darüber mehr, könnten wir ganz anders reagieren.
Also nicht mit Hormonen?
Genau. Das sind und bleiben hochpotente Stoffe, die Zellen und Stoffwechselprozesse verändern können und viele Organe beeinflussen, egal ob ich sie als Spritze bekomme, als Tablette schlucke oder sie über die Haut oder Schleimhaut anwende. Östrogene lassen bekanntlich die Gebärmutterschleimhaut wachsen. Das kann zu Blutungen führen, eventuell auch zu Polypen und Krebs. Und nicht nur in der Gebärmutter gibt es Probleme. Auch das Brustkrebsrisiko steigt und wie man heutzutage weiß, sind die Einflüsse auf das Herz-Kreislaufsystem bei älteren Frauen ungünstig.
Was raten Sie also Frauen, die unter Beschwerden in den Wechseljahren leiden?
Leiden ist das Schlüsselwort. Also bei Frauen, die etwa im Beruf stark gefordert sind und keine bedenkenswerten Vorerkrankungen1 haben, können Hormone in Frage kommen. Wenn die Lehrerin vor der Klasse, die Bankleiterin bei ihrer Präsentation von starken Hitzewallungen förmlich überrannt wird, dann kann sie Östrogene ausprobieren. Aber erstens möglichst niedrig dosiert und zweitens nicht monatelang. Weniger ist sicherer. Und nach drei Monaten erst mal aufhören, das wäre mein Rat. Grundsätzlich gilt: Von Zeit zu Zeit pausieren und beobachten, wie stark die Hitzewallungen noch sind. Evidenzbasiert, also durch zuverlässige Studien gesichert, ist das alles nicht. Leider.
Müssen Frauen nicht eine Östrogen-Gestagen-Kombination wie Presomen® comp. einnehmen?
Ja, sofern sie längerfristig Hormone benötigen und ihre Gebärmutter noch haben. Denn Gestagene2 können verhindern, dass sich die Gebärmutterschleimhaut bösartig verändert. Es hat sich bewährt, an 12-14 Tagen im Monat Gestagen zusätzlich zu den Östrogenen anzuwenden, die restlichen Tage des Behandlungsmonats nur Östrogene.
Was spricht denn außer der Minderung von Hitzewallungen für eine Hormontherapie?
Probleme beim Sex. Aber nur wenn das neue Probleme sind – die etwa durch dünnere Schleimhaut entstehen können – und wenn die Beziehung intakt ist. Im übrigen fehlen auch hier Studien, die zeigen, welche langfristigen Risiken hormonhaltige Cremes und Gele für den Scheidenbereich haben und welche hormonfreien Cremes geeignet sind. Ich sehe kein Problem darin, ein Massageöl oder eine Hautcreme auch woanders anzuwenden, aber dazu gibt es leider auch fast keine brauchbaren Studien.
Aber ursprünglich wurden Hormone doch als Anti-Aging-Mittel vermarktet, die Haut und Haare frisch halten?
Nun ja, der Mensch altert trotzdem. Die Falten entstehen, auch wenn die Haut durch Östrogene mehr Wasser einlagert und etwas glatter erscheint. Ich sage: Hören Sie mit dem Rauchen auf, ernähren Sie sich vernünftig, machen Sie Sport, und überlegen Sie sich, was Sie als Schminke auf die Haut auftragen. Da ist viel gewonnen.
Und Östrogene als Schutz vor Altersdemenz, vor Arterienverkalkung mit den möglichen Folgen Schlaganfall oder Herzinfarkt, vor Knochenbrüchen als Folge von Osteoporose oder vor Blasenschwäche?
Das ist fast alles vom Tisch, bis auf Osteoporose. Selbst da haben andere Mittel Vorrang – da diese weniger gravierende Nebenwirkungen haben. Es ist so: Einerseits fehlen Nutzenbelege für Östrogene, andererseits haben die großen Studien in den USA3 und Großbritannien4 gezeigt, dass die bisherige Hormontherapie mit unerwarteten Risiken verbunden ist. Darmkrebs und Knochenbrüche treten zwar etwas seltener auf, aber es gibt mehr Schlaganfälle, Thrombosen und Brustkrebs; kein Schutz besteht vor Herzinfarkten. Die Risiken sind bei Östrogen-Gestagen-Kombinationen ausgeprägter als bei alleiniger Östrogenanwendung. Das gilt auch für Dickdarm- und Enddarmkrebs.
Gibt es Alternativen?
Nicht wirklich, weil die Studienlage zu schlecht ist.5 Das gilt nicht nur für Pflanzenhormone sondern auch für Sport, Entspannungstechniken oder Akupunktur.
Und was raten Sie Frauen, die Hormone absetzen wollen?
Langsames Ausschleichen. Nicht abrupt absetzen. Allerdings hat bisher niemand gezeigt, wie es am besten geht, in den USA laufen entsprechende Studien. Ich rate Frauen, darüber offen mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt zu reden.
In München verfolgt eine Studie, wie sich das Absetzen von Hormonpräparaten auf die Lebensqualität und das psychische Befinden auswirkt. Und demnach merkt ein erheblicher Teil der Frauen nicht, ob sie nur ein Plazebo schlucken oder weiterhin ihr Medikament.
Ja, das wurde kürzlich auf einer Konferenz6 berichtet. Aber es sind noch keine Daten publiziert. Ich hoffe, dass die Studie zu Ende geführt werden kann. Doch es ist keine Frage, dass Plazeboeffekte ein große Rolle spielen. Viele Frauen haben Angst vor dem Verlust an Jugendlichkeit, wenn der Östrogenlevel nicht künstlich angehoben wird, aber Hormone sind kein Jungbrunnen.
Haben wir was vergessen?
Dören: Ja, etwas Wichtiges. Derzeit wird behauptet, dass Frauen zwischen 50 und 60 Jahren durch Östrogene vor Herzinfarkt etwas besser geschützt sind. Da bleiben noch Fragen offen, aber leider schützen Östrogene auch jüngere Frauen nicht vor Herzinfarkt. Diese und andere Erkenntnisse aus der WHI-Studie (siehe Kasten: „Aufstieg und Sturz der Hormontherapie“ auf S.9) zeigen auch: Unabhängig vom Alter der Frau und davon wie lange die letzte Regelblutung zurückliegt, erhöhen Östrogene – allein oder in Kombination mit Gestagenen – das Schlaganfallrisiko. Das scheint mir nicht allgemein bekannt zu sein, auch nicht unter Frauenärztinnen und Frauenärzten.
Vielen Dank Frau Dören.
Stand: 1. Oktober 2007 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 05/2007 / S.08