Arzneimittelsicherheit: Verwechslungsgefahr mindern
Arzneimittelschachteln sehen sich manchmal sehr ähnlich. Das kann zu gefährlichen Missgriffen führen. Was kann man dagegen tun?
Das Beispiel einer 85-jährigen Patientin macht deutlich, wie leicht Medikamentenpackungen verwechselt werden können – und warum:1 Die betagte Österreicherin kam mit starkem Herzklopfen und sehr hohem Blutdruck zu ihrem Arzt, der daraufhin eine Blutuntersuchung und ein Langzeit-EKG veranlasste.
Doch schon bald erschien die Patientin erneut in der Praxis. Sie hatte herausgefunden, dass sie statt ihres Betablockers zur Blutdrucksenkung länger als einen Monat das Schilddrüsenmedikament ihres Mannes eingenommen hatte. Der Grund liegt auf der Hand: Die Patientin kann – durch eine feuchte Makuladegeneration – nicht mehr gut sehen, und die beiden Medikamentenpackungen desselben Herstellers ähneln sich äußerlich stark.
Solche Verwechselungen hängen oft mit der firmentypischen Aufmachung – also dem Corporate Design der Pharmaanbieter – zusammen. Denn dieses führt leicht dazu, dass zwischen allerlei Emblemen und dem Namenszug des Unternehmens die wichtigste Information, nämlich der Wirkstoffname, untergeht. Jede dritte falsche Medikamenteneinnahme wird auf eine ähnliche Verpackung, verwirrende Kennzeichnung oder ähnlich klingende Markennamen zurückgeführt!
Bei der Patientin aus Österreich hat der behandelnde Arzt die dort zuständige Behörde über die Verwechselungsgefahr informiert, und diese hat von dem betroffenen pharmazeutischen Unternehmen gefordert, Design und Beschriftung der Packungen sicherer zu gestalten. Das sollte Schule machen. Und in Deutschland? Hier sieht der Aktionsplan zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit (ATMS) Leitlinien zur sicheren Packungsgestaltung vor. Das scheint dringend nötig.
Stand: 1. Juli 2020 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 04/2020 / S.07