Hormontherapie und Wechseljahre

Wird es nie enden?

Große, gut gemachte klinische Studien belegen, dass bei Frauen in und nach den Wechseljahren die Behandlung mit Östrogen, dem wichtigsten weiblichen Sexualhormon, keinen Langzeitnutzen hat, sondern eher Nachteile. Mehrere Fachgesellschaften wollen das nicht wahr haben und unternehmen immer neue Anläufe für ein Comeback der Hormonbehandlung.

Am besten dürfte die Nachricht seinerzeit für Zigtausende Pferdestuten im amerikanischen Wyoming gewesen sein: 2002 wurde eine sehr große klinische Studie vorzeitig abgebrochen. Denn die Behandlung mit weiblichen Sexualhormonen hatte nicht wie erwartet vor Herzinfarkt, Schlaganfall oder Demenz geschützt, im Gegenteil, deren Häufigkeit nahm eher zu. Ein jahrzehntelang weltweit als Standard geltendes „Menopause-Medikament“ wurde damit über Nacht bedeutungslos.

Warum eine gute Nachricht für die Pferde? Ganz einfach: Aus ihrem Urin, gesammelt unter wenig schönen Tierhaltungsbedingungen, hat man die Hormone gewonnen, die in die Arzneimittel zur Hormontherapie eingearbeitet werden. Diese Praxis endete nach der Studie abrupt, der Markt brach geradezu ein. GPSP berichtet bereits mehrfach über das Märchen der Hormontherapie, zuletzt im Heft 5/2016, S. 15.

Trotzdem bemühen sich diesseits und jenseits des Atlantiks frauenärztliche Fachgesellschaften in regelmäßigen Abständen um ein Comeback der Hormonbehandlung – in letzter Zeit wieder verstärkt, weshalb GPSP das Thema erneut aufgreift. Aus wissenschaftlicher Sicht ist diese Position nicht nachvollziehbar, also muss es andere Gründe geben. Nur böse Zungen würden als Grund anführen, dass bei einer Hormontherapie gesunde Frauen auch nach den Wechseljahren jedes Quartal die frauenärztliche Praxis aufsuchen müssen…

Hormonbehandlung durchweg schlecht?

Wie so oft in der Medizin ist die Sache nicht einfach. Ohne Zweifel ist die natürliche Veränderung des Hormonhaushalts der Grund für Wechseljahresbeschwerden. Diesen Lebensabschnitt erleben viele Frauen als weitgehend oder völlig unproblematisch, ein Teil aber mit unangenehmen Symp-tomen wie Hitzewallungen, Vaginalproblemen, Stimmungsschwankungen, Niedergeschlagenheit oder Schlafstörungen. Und es ist ohne Zweifel belegt, dass gegen solche akuten Beschwerden die Behandlung mit Hormonen hilft.

Auch an der Osteoporose (Knochenschwund), sofern sie älter werdende Frauen betrifft, ist die Hormonveränderung wesentlich beteiligt. Eine Hormonbehandlung kann das Fortschreiten der Osteoporose aufhalten oder mindestens verlangsamen. Wirksam sind aber auch andere Arzneimittel, wie zum Beispiel Bisphosphonate.

Bis Anfang dieses Jahrtausends jedoch gingen die Hoffnungen deutlich weiter. Es wurde erwartet, dass Frauen von der Hormonbehandlung profitieren im Hinblick auf Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Demenz, allgemeine Stimmung und Lebensqualität. Diese Erwartungen leiteten Wissenschaftler aus theoretischen Überlegungen, aus Tierversuchen und aus Beobachtungsstudien ab – zuverlässig bewiesen waren sie allerdings nie.

Als Beispiel für solche Erwartungen seien Schlaganfälle und Herzinfarkte genannt: Bei Frauen bis Mitte 50 sind sie deutlich seltener als bei Männern. Danach ändert sich das. Die Häufigkeit bei Frauen nimmt zu, und im letzten Lebensabschnitt überholen sie die Männer sogar. Da um die 50 Jahre die körpereigene Produktion von Östrogen nach und nach abnimmt, erschien die Östrogeneinnahme („Hormonersatz“) als Lösung des Problems. Gestützt wurde das durch Tierversuche und vor allem durch die „Nurses‘ Health Study“, einer Sammlung von Gesundheitsdaten von fast 100.000 amerikanischen Frauen. All diese, die sich eigenständig für die Einnahme von Hormonen entschieden hatten, bekamen weniger Herz-Kreislauf-Probleme und hatten auch andere Vorteile. Später zeigte sich jedoch, dass diese Frauen auch grundsätzlich gesundheitsbewusster lebten als andere Frauen ihres Alters: Mehr Frauen trieben zum Beispiel Sport, sie waren insgesamt schlanker und rauchten weniger. Das heißt, aus der Studie wurden falsche Schlüsse gezogen.

Deshalb sind kontrollierte Vergleichsstudien so wichtig. Dabei werden Studienteilnehmer mit vergleichbarem Alter und Gesundheitsstatus nach einem Zufallsprinzip der einen oder der anderen Behandlungsgruppe zugewiesen. Dadurch herrschen gleiche Ausgangsbedingungen.

Bessere Studien

Immer schon bekannt war jedoch, dass die Östrogenbehandlung auch Risiken birgt, insbesondere für Thrombosen und Brustkrebs (siehe GPSP 1/2005 S. 7). Daher wurde Ende der 1990er Jahre mit dem WHI Projekt (Women’s Health Initiative) eine sehr große klinische Studie begonnen. Bei einigen Zigtausend Frauen wurden die Effekte der Hormonbehandlung mit einer Placebobehandlung verglichen. Doch dann die Ernüchterung: Bereits 2002 musste die Studie abgebrochen werden, da sich bei hormonbehandelten Frauen nicht etwa weniger Infarkte und Schlaganfälle einstellten als unter Placebo – es waren sogar mehr.¹ Dies bedeutete quasi über Nacht das Ende dieser Behandlungsstrategie.

Allerdings signalisierten nachträgliche, zusätzliche Datenanalysen, dass die Effekte im Zusammenhang mit dem Alter stehen könnten. Wurden die Daten der WHI-Studien getrennt für die Untergruppen der 50 bis 59 Jahre und der 70 bis 79 Jahre alten Teilnehmerinnen ausgewertet, fand sich die beschriebene Risikoerhöhung nur bei den älteren, nicht aber bei den jüngeren Patientinnen. Bei den jüngeren traten unter Hormonbehandlung Sterblichkeit, Herzinfarkt und Darmkrebs sogar seltener auf als unter Placebo.

Beweiskraft gleich null

Der große Fehler an diesen nachträglichen Berechnungen: Sie haben keine Beweiskraft, sie deuten allenfalls Möglichkeiten an. Die Vielzahl der untersuchten Krankheitsereignisse, die geringe Größe der Untergruppen sowie die Seltenheit der Ereignisse an sich erlauben keine verlässliche wissenschaftliche Aussage. Die Studienautoren selbst formulieren wissenschaftlich seriös, dass ihre Auswertungen inadäquat seien, um einen Unterschied zwischen den Untergruppen zu belegen.²

Auch eine dänische Studie gab Hinweise auf einen möglichen Nutzen der Hormontherapie, wenn sie bereits zu Beginn der Wechseljahre begonnen wird: Von über 500 Frauen, die etwa zehn Jahre mit Hormonen behandelt wurden, erlitten 16 einen Herzinfarkt oder wurden wegen Herzschwäche stationär aufgenommen oder starben, während dies in der ähnlich großen Vergleichsgruppe ohne Hormonbehandlung 33 Frauen widerfuhr. Keiner dieser Unterschiede erreichte statistische Signifikanz. Die unterschiedlichen Risiken sind also im wissenschaftlichen Sinn nicht bewiesen, denn sie können rein zufällig sein. Nur die Zusammenfassung aller Krankheitsereignisse erreichte statistische Signifikanz, was aber für Patientinnen ohne Relevanz ist. Die Studie war im Übrigen im Vergleich zu den WHI-Studien sehr klein. Zu kritisieren ist vor allem: Sie wurde unverblindet durchgeführt (die Studienteilnehmerinnen kannten also ihre Behandlung), und die Vergleichsgruppe erhielt kein Placebo.³

Dies hindert hierzulande allerdings den Berufsverband der Frauenärzte nicht, auf seiner Website zu konstatieren, „dass das Risiko für koronare Herzerkrankungen (etwa Arteriosklerose, Herzinfarkte) und für die Demenzerkrankung Morbus Alzheimer bei gesunden Frauen sinkt, die vor dem 60. Lebensjahr mit dem Hormonersatz beginnen“.⁴ Und die Deutsche Menopause Gesellschaft behauptet forsch: „Bei frühem Behandlungsbeginn ist eine Risikoreduzierung für Herzinfarkte nachgewiesen“.⁵

Auch wenn auf den zitierten Webseiten durchaus enttäuschende Studienergebnisse erwähnt und die Risiken dargestellt werden, bleibt der dort vermittelte Gesamteindruck der Hormontherapie aus unserer Sicht zu positiv. GPSP findet dies unverantwortlich.

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Stand: 8. März 2018 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 02/2018 / S.16