Auf der sicheren Seite: Verhütungsmethoden im Vergleich – Teil 2

Pille und Co.: Hormonelle Methoden

In der letzten Ausgabe berichteten wir über Möglichkeiten der Empfängnisverhütung ohne Hormone (GPSP 1/2007, S. 6). Hier stellen wir nun hormonelle Methoden vor. Die populärste ist sicherlich die „Pille“. Mit jährlich fast zehn Millionen Packungsstreifen (2005), die jeweils für vier Wochen ausreichen, ist sie das meist verwendete Verhütungsmittel in Deutschland. Es gibt aber noch weitere hormonelle Methoden – mit unterschiedlichen Vor- und Nachteilen.

„Pillen“ mit zwei Hormonen

Diese meist als „Antibaby-Pille“ oder „Pille“ bezeichneten Hormonpräparate enthalten ein Östrogen und ein Gestagen (Gelbkörperhormon). Sie werden auch Ovulationshemmer genannt, da sie unter anderem den monatlichen Eisprung (Ovulation) verhindern. Es kann dann also kein Ei befruchtet werden. Weniger als eine von 100 Frauen wird pro Jahr schwanger, wenn sie die „Pille“ vorschriftsmäßig einnehmen. Anwendungsfehler erhöhen die tatsächliche Versagerrate auf bis zu 3%. Das heißt: Bis zu drei von 100 Frauen pro Jahr werden trotz „Pille“ schwanger.

Die „Pille“ wird meist drei Wochen lang täglich eingenommen, dann folgt üblicherweise eine einwöchige Pause.¹ Am gebräuchlichsten sind so genannte Einphasenpräparate, die in jeder Tablette das Östrogen und Gestagen in konstanter Dosierung enthalten. Zwei- und Dreiphasenpräparate enthalten wechselnde Hormonmengen. Diese sollen die Schwankungen der Hormonspiegel während eines Zyklus nachahmen. Die anfänglich erhoffte bessere Verträglichkeit dieser Produkte bestätigte sich allerdings nicht.

Die verschiedenen „Antibabypillen“ unterscheiden sich hinsichtlich der Östrogendosis und der Art des Gestagens. Üblich sind Östrogenmengen pro Tablette zwischen 15 Mikrogramm und 35 Mikrogramm Ethinylestradiol (= 0,015 mg bzw. 0,035 mg). Höher dosierte Präparate sind schlechter verträglich und besonderen Situationen vorbehalten. Manche Frauen sind beispielsweise auf Medikamente angewiesen, die die Wirksamkeit der Hormone mindern können. Hierzu gehören etwa Arzneimittel gegen Epilepsie. Ein häufiger Nachteil von Pillen mit besonders niedrigem Östrogengehalt (z.B. 15 Mikrogramm) sind Zwischenblutungen. Klingen diese nicht mit der Zeit ab, ist es ratsam, auf ein etwas höher dosiertes Präparat umzusteigen.

Was die enthaltenen Gestagene angeht, bestehen die längsten Erfahrungen mit Levonorgestrel (z.B. in Minisiston®, Monostep®) und Norethisteron (z.B. in Eve®, Conceplan®). Das gesammelte Wissen gibt mehr Sicherheit, solche Präparate sind daher anderen Pillen vorzuziehen. Für Frauen mit Akne-Problemen kann es hilfreich sein, ein Präparat auszuwählen, dessen Gestagen als „Nebenwirkung“ Akne lindern kann. Dazu gehört beispielsweise Chlormadinon (in Balanca®, Belara®).

Doch nicht alles, was die Werbung verspricht, stimmt: Niedrig dosierte „Pillen“ mit dem weniger gut erprobten Gestagen Drospirenon (Aida®, Petibelle®, Yasmin®, Yasminelle®) wurden kürzlich mit unseriösen Versprechungen vermarktet wie „Feel-good-Faktor“ oder „Figur-Bonus“. Dabei ist bei diesen Präparaten – wie bei anderen „Pillen“ auch – eher mit einer Gewichtszunahme zu rechnen.

• Zuverlässig wirksam. Die Regelblutung wird oft schwächer, weniger schmerzhaft und regelmäßiger. Die „Pille” scheint das Risiko von Krebs der Eierstöcke und der Gebärmutter leicht zu verringern (das Risiko von Krebs des Gebärmutterhalses möglicherweise jedoch zu erhöhen).
• An die regelmäßige Einnahme muss gedacht werden. Nebenwirkungen kommen vor, beispielsweise Östrogen-bedingte Übelkeit, Kopfschmerzen und Spannungen in der Brust oder Gestagen-bedingte Akne, Depression und anderes. Die „Pille“ scheint das Brustkrebsrisiko geringfügig erhöhen zu können, vor allem wenn sie vier Jahre oder länger vor der ersten Schwangerschaft eingenommen wurde. Selten, aber lebensbedrohlich, sind Thrombosen und lebensbedrohliche Verschlüsse von Blutgefäßen, die durch Blutgerinnsel entstehen (z.B. Lungenembolie). Im Vergleich zu „Pillen“ mit den Gestagenen Levonorgestrel oder Norethisteron ist dieses Risiko bei Präparaten mit Gestoden (z.B. in Femovan®, Minulet®) oder Desogestrel (z.B. in Lovelle®, Marvelon®) etwa doppelt so hoch, aber insgesamt noch sehr gering. Von 10.000 Frauen, die ein Jahr lang solche „Pillen“ einnehmen, erleiden im Schnitt drei bis vier eine tiefe Beinvenenthrombose. Bei Pillen mit den Gestagenen Levonorgestrel oder Norethisteron sind es „nur“ zwei Frauen. Die genannten Risiken sind bei Raucherinnen deutlich erhöht. Zu bedenken ist im Übrigen, dass Erbrechen, Durchfall oder die Einnahme bestimmter Medikamente, darunter Antibiotika, Mittel gegen Epilepsie, Johanniskrautextrakte u.a. die Zuverlässigkeit der Hormonpräparate herabsetzen können.

Verhütungspflaster

Frauen können sich zur Schwangerschaftsverhütung auch ein Pflaster (Evra®) auf die Haut kleben. Das seit 2003 erhältliche Pflaster enthält wie die „Pille“ ein Östrogen und ein Gestagen. Der Östrogengehalt entspricht etwa dem einer Pille mit 35 Mikrogramm Ethinylestradiol, also einer „Pille“ mit einem relativ hohen Hormongehalt. Von dem in Evra® enthaltenen Gestagen Norelgestromin ist noch wenig zur Langzeitverträglichkeit bekannt, beispielsweise zum Risiko von Gefäßverschlüssen. Die Wirksamkeit ist fast so gut wie bei der „Pille“. In Studien haben aber Frauen, die das Pflaster anwenden, doppelt so häufig die Verhütung wegen Unverträglichkeit abgebrochen wie Frauen, die die „Pille“ schlucken (12% gegenüber 5-6%). Das Pflaster muss pro Zyklus dreimal im Abstand von sieben Tagen gewechselt werden, also jeweils am gleichen Wochentag.

• Wahrscheinlich zuverlässig wirksam.
• Nebenwirkungen wie bei der „Pille“, zusätzlich sehr häufig Hautpro­bleme an der Klebestelle (in Studien bei 17 von 100 Frauen). Oft müssen Pflaster außer der Reihe gewechselt werden, weil sie sich (teilweise) lösen oder versehentlich     entfernt werden. Deutlich teu­rer als die „Pille“. Das Pflas­ter enthält nach Gebrauch immer noch beträchtliche Hormonmengen, die die Umwelt belasten können.

Vaginalring mit Hormonen

Ebenfalls seit 2003 gibt es einen biegsamen Ring (Nuvaring®), der wie die „Pille“ ein Östrogen und ein Gestagen enthält. Er wird in die Scheide eingeführt. Die im Verlauf eines Tages aus dem Vaginalring freigesetzte Östrogenmenge entspricht in etwa der von Pillen mit 20 Mikrogramm Ethinylestradiol – also niedrig dosierten „Pillen“ wie Lovelle®. Das Gestagen des Vaginalrings heißt Etonogestrel. Es ist der Wirkbestandteil von Desogestrel, das durch ein etwas höheres Risiko von venösen Gefäßverschlüssen (Thromboembolien) aufgefallen ist (siehe oben: Östrogen- und Gestagenhaltige „Pillen“). Der Vaginalring muss jeweils nach drei Wochen entfernt werden. Dies soll am gleichen Wochentag und auch zur gleichen Uhrzeit erfolgen wie das Einsetzen. Nach exakt einer Woche Pause wird dann ein neuer Ring eingeführt. Der Vaginalring scheint etwas weniger zuverlässig zu wirken als die „Pille“.

• An die Verhütung muss nicht jeden Tag gedacht werden.
• Nebenwirkungen wie bei der „Pille”. Zusätzlich sehr häufig Scheidenentzündungen (in Studien bei 19 von 100 Frauen) oder Ausfluss (6 von 100 Frauen). Wahrscheinlich wie die „Pille“ im Hinblick auf das höhere Risiko von Gefäßverschlüssen zu beurteilen, jedoch sind die Langzeiterfahrungen mit dem Vaginalring gering. Er kann beim Tamponwechsel oder beim Stuhlgang unbemerkt entfernt bzw. ausgestoßen werden.

Minipille

Die „Minipille“ enthält als Hormon nur ein Gestagen, das dem von den Eierstöcken gebildeten Hormon ähnlich ist. Die Levonorgestrel-haltige „Minipille“ wirkt vor allem, indem sie den Schleim im Gebärmuttermund verdickt. Dies hindert die Spermien daran, in die Gebärmutter zu gelangen und dort eine Eizelle zu befruchten. Optimal eingenommen wird von 100 bis 200 Frauen innerhalb eines Jahres eine Frau schwanger. Bei Anwendungsfehlern steigt die Versagerrate auf etwa drei bis fünf.

Die Levonorgestrel-haltige „Minipille“ (Microlut®, 28 Mini®) muss grundsätzlich jeden Tag zur selben Tageszeit genommen werden. Im Gegensatz zur „Pille“ wird keine Einnahmepause eingelegt. Wird die „Minipille“ vergessen, kann bereits bei einer Verschiebung um drei Stunden der Empfängnisschutz versagen. Wahrscheinlich wirkt sie bei Frauen, die mehr als 70 kg wiegen, weniger zuverlässig.

Bei der vergleichsweise hochdosierten Desogestrel-haltigen „Minipille“ Cerazette® bleibt die Effektivität erhalten, wenn eine vergessene Tablette innerhalb von 12 Stunden doch noch eingenommen wird.

„Minipillen“ kommen vor allem dann infrage, wenn die „Pille“ mit zwei Hormonen aus gesundheitlichen Gründen ungeeignet ist. Dies gilt für Raucherinnen, die älter als 30 Jahre sind, außerdem für Frauen mit Migräne und Krampfadern sowie für stillende Mütter. Die Desogestrel-haltige „Minipille“ kommt wegen ihrer größeren Zuverlässigkeit auch für junge Frauen in Frage.

• Es gibt keine Östrogen-bedingten Nebenwirkungen. Schwerwiegende Nebenwirkungen kommen seltener vor als bei Einnahme der „Pille“ mit zwei Hormonen.
• Vor allem die Levonor­gestrel-haltige „Minipille“ ist nicht ganz so zuverlässig wie die konventionelle „Pille“. Wird die Einnahme nur für wenige Stunden vergessen, kann die empfängnisverhütende Wirkung bereits beeinträchtigt sein. Bei der Desogestrel-haltigen „Minipille“ beträgt das Zeitlimit 12 Stunden. Nebenwirkungen umfassen völliges Ausbleiben der Regel oder Blutungsunregelmäßigkeiten, Depressionen, Akne und anderes mehr.

Empfängnisverhütende Injektionen (Depotspritzen)

Die so genannten Depotspritzen (Depo-Clinovir®, Noristerat®) enthalten ein Gestagen, das nach der Injektion aus einem Reservoir unter der Haut kontinuierlich in den Körper abgegeben wird. Die Spritze wirkt acht bis zwölf Wochen lang und ist sehr zuverlässig: Weniger als eine von 100 Frauen pro Jahr wird schwanger. Die Spritzen verhindern wie die „Pille“ den Eisprung und wirken zudem auf den Schleim in der Gebärmutter wie eine „Minipille“.

• Zuverlässig wirksam. An die Verhütung muss nicht jeden Tag gedacht werden. Allerdings besteht die Gefahr, dass aufgrund der langen Wirksamkeit die nächste Injektion vergessen wird.
• Alle drei Monate muss die Ärztin oder der Arzt eine Spritze geben. Die Injektion kann nicht rückgängig gemacht werden. Wenn unerwünschte Wirkungen auftreten, können diese zwölf Wochen oder sogar länger anhalten. Nach Absetzen des Mittels kann es einige Monate dauern, bis sich die natürliche Fruchtbarkeit wieder einstellt. Die Regelblutungen hören nach der zweiten bis dritten Spritze oft ganz auf. Depressionen, Akne, Gewichtszunahme, Übelkeit und andere unerwünschte Wirkungen können vorkommen. Bei längerer Anwendung von Depo-Clinovir® kann sich sogar die Festigkeit von Knochen verringern (Osteoporose).

Empfängnisver­hütende Implantate

Bei dieser Methode wird von der Ärztin oder dem Arzt ein kleines Plastikstäbchen (Im­planon®) unter die Haut gebracht. Dieses setzt drei Jahre lang ein Hormon (Gestagen) frei. Danach muss es ausgetauscht oder entfernt werden. Korrekt eingesetzt wirkt das Implantat sehr zuverlässig: Pro Jahr wird deutlich weniger als eine von 100 Frauen schwanger. Das Implantat hemmt wie die Depotspritze den Eisprung und macht den Schleim in der Gebärmutter zäh, sodass die Spermien nicht „vorwärtskommen“.

• Sehr zuverlässig wirksam. An die Verhütung muss nicht jeden Tag gedacht werden.
• Mit Gestagen-bedingten Nebenwirkungen wie Gewichtszunahme, Akne, Depression und anderem ist zu rechnen. Regelblutungen können unregelmäßig werden oder aufhören. Kommt es zu anhaltenden oder schweren Nebenwirkungen oder entsteht der Wunsch, ein Kind zu bekommen, muss das Stäbchen durch einen kleinen Eingriff mit örtlicher Betäubung entfernt werden. Die Kosten hierfür werden in der Regel nicht von der Kasse übernommen. Eine „Wanderung” des Implantats – weg von der Injek­tionsstelle – ist möglich: Mehrfach ließ sich das Stäbchen im Körper nicht mehr auffinden (GPSP 1/2005, S.9).

Intrauterinpessare mit einem Gestagen („Hormonspirale“)

Das T-förmige Intrauterinpessar (IUP) Mirena® wird von der Ärztin oder dem Arzt in die Gebärmutter eingesetzt und kann dort fünf Jahre lang bleiben. Es gibt kontinuierlich geringe Mengen des Gelbkörperhormons Levonorgestrel ab. Die Wirksamkeit beruht wie bei den hormonfreien IUP (siehe GPSP 1/2007, S. 6) auf einem Fremdkörpereffekt, der die Einnistung des befruchteten Eis verhindert. Ferner macht das Hormon der „Spirale“ – wie die Gestagen-haltige ­„Minipille“ – den Schleimpfropf im Gebärmuttermund zäher, sodass die Spermien nicht so leicht in die Gebärmutter vordringen. Die Zuverlässigkeit entspricht der der „Pille“: Durchschnittlich wird weniger als eine von 100 Frauen pro Jahr schwanger.

• Zuverlässig. An die Verhütung muss nicht jeden Tag gedacht werden. Die Monatsblutungen werden schwächer und weniger schmerzhaft oder hören oft ganz auf (im Gegensatz zur Spirale ohne Gestagen). Nach Entfernen der Hormonspirale besteht wieder normale Fruchtbarkeit.
• Wie bei hormonfreien Intrauterinpessaren ist durch Einschleppen von Krankheits­erregern beim Einlegen des  IUP das Risiko von Infektio­nen der Gebärmutter vorübergehend etwas erhöht. Daraus kann sich eine entzündliche Beckenerkrankung entwickeln, die bei Frauen mit oft wechselnden Beziehungen offensichtlich häufiger ist. Die Infektion kann später zur Unfruchtbarkeit führen. Kommt es trotz IUP zu einer Schwangerschaft, ist das Risiko einer Bauchhöhlenschwangerschaft größer als sonst – eine sehr seltene, aber bedrohliche Komplikation. Relativ häufig sind außerdem hormonbedingte Nebenwirkungen wie Depression oder Akne.

„Pille danach“

Die so genannte „Pille danach“ (auch Notfallpille genannt) kann hilfreich sein, wenn es an fruchtbaren Tagen zu ungeschütztem Sex gekommen ist oder wenn eine Verhütungsmethode versagt hat, beispielsweise ein Kondom gerissen ist (GPSP 2/06, S.12). Die „Pille danach“ enthält das Gestagen Levonorgestrel in hoher Dosierung (Duofem®, Levogynon®, Uno­fem®). Sie sollte innerhalb von zwölf Stunden nach dem Malheur eingenommen werden, jedoch nicht später als nach 72 Stunden. Je früher, desto besser. Hat sich bereits ein befruchtetes Ei eingenistet, ist das Mittel nutzlos. Bei einer Einnahme innerhalb von 24 Stunden wird etwa eine von 200 Frauen schwanger, bei Einnahme nach 48 bis 72 Stunden sind es etwa drei von 100 Frauen oder noch mehr. Sehr häufig ist mit Nebenwirkungen zu rechnen: In einer Studie traten z.B. Übelkeit bei 23 von 100 Frauen, Erbrechen bei 6 von 100, Müdigkeit bei 17 von 100 und Schwindel bei 11 von 100 Frauen auf.

• Die „Pille danach“ bietet die Möglichkeit, auch nach einem ungeschützten Geschlechtsverkehr die Verhütung „nachzuholen“.
• Schlecht verträglich wegen hoher Hormonbelastung. Die erforderliche Dosis entspricht 50 Levonorgestrel-„Minipillen“. Die Einnahme der „Pille danach“ muss daher absolute Ausnahme bleiben. Da sie umso zuverlässiger ist, je früher sie eingenommen wird, ist die „Pille danach“ in einigen Ländern, z.B. Großbritannien, ohne Rezept und damit im Notfall unkompliziert erhältlich. In Deutschland gibt es sie derzeit nur auf Rezept.

Nachtrag zu nicht-hormonellen Verhütungsmitteln: Portiokappe

Die Portiokappe (Portio = Muttermund) ist kleiner und dicker als ein Diaphragma. Sie besteht aus Latex oder Silikon, wird über den Muttermund gestülpt und muss daher die richtige Größe haben. Üblicherweise wird sie mit Spermizid­gel verwendet. Frauen können die Kappe vor dem Sex selbst einsetzen. Wie beim Diaphragma werden trotz Verhütung zwei bis drei, möglicherweise bis zu acht von 100 Frauen pro Jahr schwanger. Frauen, die bei Verwendung eines Diaphragmas häufiger Blasenentzündungen haben, können auf eine Portiokappe ausweichen.

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Stand: 1. April 2007 – Gute Pillen – Schlechte Pillen 02/2007 / S.06