Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2016 / 05 S. 19

Ein Rest Unsicherheit bleibt

Was wir über Nebenwirkungen wissen können

Wer ein Arzneimittel einnimmt, will natürlich wissen, mit welchen unerwünschten Wirkungen zu rechnen ist. Aber wie zuverlässig sind eigentlich die medizinischen Erkenntnisse zu den unerwünschten Wirkungen von Medikamenten?

© J. Schaaber
© J. Schaaber

Thrombosen durch Antibaby-Pillen, Herzinfarkte durch Dia­be­tesmittel: Nebenwirkungen von Arzneimitteln machen immer wieder Schlagzeilen. Manchmal müssen Präparate sogar wieder vom Markt, weil sich herausstellt, dass sie im Vergleich zu ihrem Nutzen zu viel Schaden anrichten. Patienten und Patientinnen sind dann häufig verunsichert: Wie kann es sein, dass solche Medikamente vorher verkauft werden durften?

Ausgangspunkt: Zulassungsstudien

Eine Antwort auf die Frage liefert ein Blick auf den Zulassungsprozess für Arzneimittel: Damit ein neues Medikament überhaupt in den Handel kommen darf, muss der Hersteller klinische Studien mit gesunden Versuchspersonen und mit Patienten durchführen. Diese liefern erste Erkenntnisse zu den Risiken der Anwendung. Aus diesen Erkenntnissen leiten die Zulassungsbehörden dann Vorgaben ab: So kann ein neues Arzneimittel etwa für die Verordnung bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen ausgeschlossen sein, wenn sich in den Studien Hinweise auf eine Beeinträchtigung von Herz und/oder Kreislauf durch den neuen Wirkstoff ergeben.Oder Ärzte und Ärztinnen müssen bestimmte Risikogruppen engmaschiger überwachen, um befürchteteunerwünschte Wirkungen rechtzeitig zu erkennen. Wie häufig mit Nebenwirkungen zu rechnen ist, muss der Hersteller im Beipackzettel und den Fachinformationen für Ärzte und Apotheker aufführen. Diese Angaben werden regelmäßig den aktuellen Erkenntnissen angepasst.

Anfangs: Begrenzte Erfahrung

Bei Zulassungsstudien liegt der Schwerpunkt darauf, ob und wie gut ein neues Arzneimittel wirkt. Die Nebenwirkungen werden in den klinischen Studien auch erfasst, stehen allerdings meist nicht im Brennpunkt des Herstellerinteresses. Risiken, die in den Studien entdeckt werden, finden sich später im Beipackzettel des Medikaments.

Grundsätzlich bedeutet jede Arzneimittelzulassung ein Abwägen von Nutzen und Risiken durch die Kontrollbehörden. Wirksame Medikamente haben leider auch unerwünschte Wirkungen. Diese sollen aber möglichst gering ausfallen und in einem angemessenen Verhältnis zum Nutzen stehen.

Kommt ein Arzneimittel neu auf den Markt, weiß man aber noch recht wenig über seine Nebenwirkungen. (GPSP 2/2013, S. 18) Das liegt auch daran, dass Menschen mit bestimmten Vorerkrankungen in solchen Studien erst gar nicht berücksichtigt werden. Der Grund: Für Hersteller und Zulassungsbehörden ist die Interpretation der Ergebnisse eindeutiger, wenn nur wenige solcher Störfaktoren zu berücksichtigen sind. Darum werden etwa Menschen mit schwerwiegenden Nieren- oder Lebererkrankungen häufig von Zulassungsstudien ausgeschlossen. Für solche Patienten fehlen dann später, bei Markteinführung, die Erfahrungen.

Hinzu kommt, dass in Zulassungsstudien die Patientenzahlen relativ klein sind, im besten Fall nehmen wenige Tausend teil. Aus diesem Grund werden oft nur die häufigeren Nebenwirkungen erfasst, die bei 5-10 % der Behandelten aufgetreten sind. Seltenere – aber möglicherweise gefährliche – unerwünschte Wirkungen bleiben hingegen unentdeckt.

Schließlich werden die teilnehmenden Patienten in der Regel nur über eine relativ kurze Zeit behandelt, manchmal nur einige Wochen. Im wirklichen Leben müssen vor allem chronisch Kranke ihre Medikamente jedoch lange, häufig sogar ihr ganzes Leben lang einnehmen.

Über Risiken durch eine langfristige Einnahme wissen wir daher zum Zeitpunkt der Zulassung eines Arzneimittels in der Regel noch gar nichts. Deshalb sind neue Präparate seit Herbst 2013 in der Packungsbeilage (= Beipackzettel) und der Fachinformation für Ärzte mit einem schwarzen Dreieck gekennzeichnet. (GPSP 2/2013, S. 18) Es soll Patienten, Ärzte und Apotheker auf die begrenzten Erfahrungswerte mit dem neuen Wirkstoff hinweisen und dazu motivieren, unerwünschte Wirkungen zu melden, damit sich die Erkenntnislage verbessert.

Nach der Zulassung: Überwachung wichtig

Weil anfangs die Erkenntnisse lückenhaft sind, werden alle Arzneimittel nach der Zulassung weiter überwacht. So kann die Zulassungsbehörde, in Deutschland beispielsweise das BfArM, den Hersteller zu weiteren Studien verpflichten. Neue Erkenntnisse zu Risiken muss er an die Behörden weiterleiten. Diese werden bisweilen auch selbst aktiv, vor allem wenn sich Verdachtsberichte zu Nebenwirkungen häufen.

Wichtig für die Risikoüberwachung sind aber vor allem so genannte Spontanmeldesysteme.1 Sie sollen dafür sorgen, dass unerwünschte Arzneimittelwirkungen, die zum Beispiel in Arztpraxen „spontan“ auffallen, erfasst und berücksichtigt werden.

In Deutschland sind für die Auswertung der Meldungen vor allem die Zulassungsbehörden und die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (www.akdae.de) verantwortlich. Melden können – und sollen! – bei einem Verdacht sowohl Ärzte und Apotheker als auch die Patienten selbst. (GPSP 2/2012, S. 6)

„Signale“ bewerten

Spontanmeldungen liefern auch Hinweise auf Nebenwirkungen bei solchen Patienten, die bei Zulassungsstudien in der Regel nicht mitmachen. Dazu gehören oft ältere Menschen mit einer Vielzahl an Erkrankungen, die täglich mehrere Medikamente einnehmen. Da kann es allerdings sehr schwierig sein herauszufinden, ob und welches Mittel tatsächlich die verdächtigen Symptome (Signale) verursacht.

Was wir über unerwünschte Wirkungen wissen, hängt also stark davon ab, ob Nebenwirkungen gemeldet werden oder nicht. Erst solche Meldungen machen es den Behörden möglich, frühzeitig Maßnahmen zu ergreifen, um Risiken von Arzneimitteln zu verringern: Dazu gehören Warnhinweise für Ärzte oder Einschränkung bei der bisherigen Anwendung. Und in extremen Fällen darf ein Arzneimittel wegen besonderer Risiken gar nicht mehr angewendet werden und muss vom Markt.

Im wirklichen Leben

In der Theorie klingt es so, als ob alle Probleme rund um die Nebenwirkungen gut im Griff wären. Die Praxis sieht jedoch leider anders aus: Die meisten Ärzte melden niemals eine unerwünschte Wirkung! Und es gibt eine Vielzahl von Beispielen, bei denen Hersteller Nebenwirkungen ihrer Arzneimittel systematisch heruntergespielt haben – manchmal schrecken sie auch nicht vor einer Verfälschung des Kenntnisstands zurück. So war es beim Schmerzmittel Rofecoxib2 (Vioxx®) oder bei Paroxetin (GPSP 3/2016, S. 17), einem Medikament gegen Depressionen, bei denen unerwünschte Ereignisse der Öffentlichkeit und teils auch den Behörden verschwiegen wurden.

Bisweilen informieren aber auch die Behörden nur zögerlich über schwerwiegende unerwünschte Wirkungen. Experten beklagen dies etwa bei einem Mittel gegen Multiple Sklerose, das erhebliche Nervenschäden verursachen kann.3 Und hin und wieder kommen Arzneimittelbehörden zu unterschiedlichen Bewertungen: In Europa wurde das Diabetesmedi­kament Rosiglitazon (Avandia®) vom Markt genommen, da es Herzschwäche und Herzinfarkte verursachen und die Knochensubstanz verändern kann (erhöhte Bruchgefahr). In den USA hingegen ist der Wirkstoff weiter erhältlich – allerdings nur unter strengen Auflagen.4

Nicht besser, sondern schlechter

Dass sich unsere Kenntnisse zu Nebenwirkungen neuer Arzneimittel in den nächsten Jahren ernsthaft verbessern werden, ist fraglich. Vielmehr steht zu befürchten, dass es schlimmer wird: Die europäische Arzneimittelbehörde EMA plant in Zusammenarbeit mit der Pharmaindustrie, künftig Arzneimittel in Europa noch schneller zuzulassen (GPSP 4/2016, S. 19). Das bedeutet aber, dass wir zum Zeitpunkt der Zulassung noch weniger über Risiken wissen werden als bisher.

Fazit

Unsere Kenntnis von den unerwünschten Wirkungen ist zum Zeitpunkt der Zulassung eines Arzneimittels immer begrenzt. Deshalb ist es wichtig, dass Sie als Patient mit Ihrem Arzt oder Ihrer Ärztin über unerwünschte Wirkungen sprechen und dass Sie oder der Arzt dann die zuständigen Behörden darüber informieren. Umgekehrt stehen die Behörden in der Pflicht, verantwortungsvoll mit den Informationen umzugehen und zügig über bekannt gewordene Risiken zu informieren.

Nebenwirkungen: Hierbei handelt es sich um unerwünschte Wirkungen, die meist leicht sind, aber durchaus schwerwiegend sein können, etwa Herzinfarkte. Da in solchen Situationen aus der „Neben“wirkung eine schwerwiegende Hauptwirkung werden kann, bevorzugen wir den Begriff „unerwünschte Wirkung“. Der eher verharmlosende Begriff „Nebenwirkung“ hat sich im Sprachgebrauch jedoch durchgesetzt und ist etwa in Beipackzetteln von Medikamenten üblich.

Schwarzes Dreieck: Vorsicht

schwarzes-dreieck-B160pxPatienten sollten sich bei Verordnung eines neuen Medikaments mit einem schwarzen Dreieck auf dem Beipackzettel von ihrer Ärztin oder ihrem Arzt erklären lassen, ob und warum für sie kein älterer, bewährter Arzneistoff in Frage kommt, dessen Nutzen und Schaden in der Regel besser bekannt sind.

1 AVP (2005) Pharmakovigilanz. Sonderheft
2 arznei-telegramm® (2004) 35, S. 117
3 arznei-telegramm® (2016) 47, S. 39
4 arznei-telegramm® (2010) 41, S. 107

Der Stand der Informationen entspricht dem Erscheinungsdatum des Hefts.

Hier finden Sie weitere Artikel zu verwandten Themen:

GEPANSCHTES

Gepanschtes-Button-B272px

Heft-Archiv


Titelbild dieser Ausgabe


AKTION

AKTION 1000 neue Abonnenten

Spenden

Unsere Informationen gefallen Ihnen?
SpendenWenn Sie Gute Pillen – Schlechte Pillen mit einer Spende unterstützen, hilft uns das, unabhängig und werbefrei zu sein. GPSP ist gemeinnützig. Spenden sind steuerlich absetzbar: Spendenportal.de