Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2012 / 03 S. 03

Placebos

Wie die Psyche bei der Heilung mitspielt

 © Jörg Schaaber

Der Glaube versetzt Berge: Eine Tablette kann selbst dann wirken, wenn sie keinen Wirkstoff enthält. Dieses Phänomen ist ein typischer Placeboeffekt. Er spielt eine wichtige Rolle in der Therapie – und ist in der Forschung ein Dauerbrenner. Wie lässt sich der Placeboeffekt erklären?1

„Placebo“ kommt aus dem Lateinischen und bedeutet: Ich werde gefallen. In der Medizin versteht man unter Placebo ein wirkstofffreies Präparat, das statt eines Wirkstoffs beispielsweise nur Milchzucker enthält und dennoch bei Kranken positive Wirkungen, manchmal sogar unerwünschte Wirkungen auslöst.

Ein Placebo ist eine Art Medikament (Scheinmedikament oder Zuckerpille). Ein Placeboeff ekt kann auch von einer Scheinprozedur ausgelöst werden: So ist es im Rahmen von wissenschaft lichen Studien sogar möglich, jemandem den Eindruck zu vermitteln, er werde operiert, obwohl gar keine Operation stattfi ndet. Auch eine Scheinakupunktur ist mit speziell präparierten Nadeln möglich: Die Nadel verschwindet in einer Hülse, sobald sie auf die Haut gedrückt wird. Das fühlt sich so an und sieht so aus, als würde sie in der Haut versinken.

Placebo in Forschung und Therapie

Die Arzneimittelforschung nutzt Placebos als Kontrolle, also zum Vergleichen wirkstoff freier mit „echten“ Präparaten. Wenn beispielsweise ein echtes Schmerzmittel (Verum, lateinisch: „das Wahre“) getestet wird, ist davon auszugehen, dass sich zur eigentlichen Wirkung eine unspezifische schmerzlindernde (Placebo-) Wirkung hinzuaddiert. Diese entsteht, weil wohl jeder Schmerzlinderung erhofft, wenn er ein Schmerzmittel einnimmt. Es handelt sich also um keine „echte“, also durch den biologischen Wirkmechanismus des Präparats erklärbare Wirkung, sondern um eine psychische.

Um das eine vom anderen zu trennen, erhält z. B. in klinischen Schmerzstudien ein Teil der Patienten ein echtes Präparat, das Verum, und der andere Teil ein identisch aussehendes Placebo. Wenn sich in beiden Gruppen die Schmerzen gleichermaßen verringern, so sagt man: Das so getestete Arzneimittel wirkt „nicht besser als Placebo“ oder ist „nicht wirksam“. Das bedeutet nicht, dass es keine schmerzstillenden Effekte hat, aber die resultieren aus dem – unter Umständen beträchtlichen – Placeboeffekt.

Dessen Anteil an der Gesamtwirkung eines Medikaments hängt stark vom Anwendungsbereich ab. Er ist bei Beschwerden mit einer psychischen Komponente wie Depression, Schlafstörung oder Schmerzen größer, fällt aber geringer aus, wenn etwa Bakterien durch Antibiotika gehemmt oder ein bösartiger Tumor bekämpft werden soll. Es gibt viele Beispiele für Placeboeffekte: Patienten mit Arthrose, deren Schmerzen durch das Scheinmedikament abnahmen, fühlten sich wieder beweglicher. Placebos können sogar den Blutdruck senken und das Wohlbefinden bei Erkältungen bessern.

Grün wirkt anders als Rot

Schon lange weiß man, dass Farben einen Placeboeffekt haben: Grün ist eine bevorzugte Farbe für Schlafmittel und entspannt, sofern man als Patient weiß, dass man ein Beruhigungsmittel erhält, Rot wirkt dagegen anregend wie ein Aufputschmittel. Die Form des Präparats kann ebenso eine Rolle spielen wie die Art der Anwendung: Spritzen sind wirkungsvollere Placebos als Tabletten.

Wie kann man sich diese Effekte erklären? Dem Placeboeffekt liegt eine (weitgehend bewusste) positive Erwartungshaltung gegenüber den Medikamenten zu Grunde, die durch ein gutes Verhältnis von Patient und Arzt noch besser wird. Vertrauen stärkt die Hoffnung – genauso wie sich Angst gegenteilig auswirken kann (Nocebo-Effekt, siehe Buchtipp S. 4). Eine Hoffnung auf Linderung von Beschwerden wird erstaunlicherweise selbst dann kaum getrübt, wenn dem Kranken bekannt ist, dass er ein Placebo einnimmt.

Das gilt insbesondere dann, wenn sein Arzt oder seine Ärztin betont, dass diese Tablette „schon vielen geholfen“ hat.2

Eine weitere Erklärung des Placebo- Phänomens hat mit (unbewusster) Konditionierung zu tun: Die meisten Menschen haben die Erfahrung gemacht, dass ihnen Tabletten gegen Schmerzen helfen. Die Einnahme ist dadurch mit der positiven Erfahrung gekoppelt, dass der Schmerz abnimmt, und oft zusätzlich mit bestimmten Aspekten der Situation wie Pflegepersonal, Farbe der Tabletten oder Geruch der Tropfen, Tageszeit der ersten Einnahme usw. Ist nun die erneute Einnahme mit ähnlichen oder gleichen Rahmenbedingungen verknüpft , dann befördert dies den (konditionierten) Effekt.

Übrigens s p i e l e n s e l b s t  K o s t e n eine Rolle: Teure Medikamente haben einen stärkeren Placeboeffekt als billige (GPSP 3/2008, S. 11). Bei fast jedem von uns können Placebos Wirkungen auslösen. Eine spezielle „Placebo-Persönlichkeit“ scheint es nicht zu geben, obwohl es sicherlich Unterschiede in der Empfänglichkeit für derlei Effekte gibt.

Auch das ist wichtig: Wenn Placebos das Wohlbefinden bessern, beispielsweise bei einer Erkältung, mag dies an einem oft übersehenen Aspekt liegen: Viele Erkrankungen klingen von selbst ab. Was Selbstheilung ist, was auf natürlichen Schwankungen des Krankheitsverlaufs oder auf Placeboeffekten beruht, lässt sich oft nicht auseinander halten. Für Antidepressiva hat man jedenfalls ermittelt, dass positive Effekte durch „echte“ Arzneimittel zu je einem Viertel auf der Wirkung des Antidepressivums und spontaner Besserung beruhen. Aber zur Hälfte basieren sie auf dem Placeboeffekt.

Placebos auf Rezept?
 © Annika Ucke

Erfahrene Ärzte wissen seit jeher von der Existenz des Placeboeffekts und nutzen ihn. Arzt und Ärztin sind selbst als „wandelndes Placebo“ beschrieben worden („Droge Arzt“).3 Auch manch ein Scharlatan macht so Profit.

Ob Ärzte gezielt Placebos einsetzen dürfen, ist allerdings umstritten.4 Viele meinen, dies untergrabe das Vertrauen in die Medizin und funktioniere (auf Dauer) nicht. Die Bundesärztekammer ist aber der Auffassung, dass Ärzte unter bestimmten Voraussetzungen Placebos verwenden dürfen:5 wenn keine wirksame Therapie vorhanden ist, wenn es sich um relativ geringe Beschwerden handelt, wenn der Patient oder die Patientin ausdrücklich diese Behandlung wünscht und wenn Placebos erfolgversprechend sind.

Manchmal werden Schlafprobleme mit Placebos behandelt, weil hier der Effekt hoch ist und sich so eine drohende Abhängigkeit von echten Schlafmitteln verhindern lässt.

Mitunter setzen Ärzte Placebos ein, weil sie selbst oder ihre Patienten an die Wirkung eines Medikaments glauben, obwohl diese wissenschaftlich nicht belegt ist. Zahlreiche pflanzliche Mittel, Homöopathika und Anthroposophika sind Beispiel für solche „Pseudo-Placebos“, weil sie Bestandteile enthalten, die als Wirkstoffe gelten. Viele Menschen beruhigen sich mit dem Argument: Ist ja nicht riskant. Das kann ich ja mal probieren.

Wie auch immer ein Placebo genutzt wird, ob im Rahmen einer Arzneimittelstudie oder zur Therapie, die Verantwortung trägt der behandelnde Arzt. Er muss die Patientin oder den Patienten über die Wahrscheinlichkeit eines Nutzens und die möglichen Risiken aufklären. Und der Patient muss in die Behandlung einwilligen.

Placebos haben in Studien eine wichtige Kontrollfunktion, weil sie ermöglichen, das Ausmaß der Wirksamkeit eines Arzneistoffs zu ermitteln. Jeder Patient, der an einer „placebokontrollierten“ Studie teilnimmt, muss dem Vorgehen zustimmen. In der Therapie können Ärzte unter bestimmten Umständen Placebos verwenden, etwa um das Risiko unerwünschter Wirkungen durch ein „echtes“ Arzneimittel zu verhindern. Dabei muss der Patient aber immer über Nutzen und Schaden, die mit einer solchen Therapie einhergehen können, informiert sein.


Quellen
1 Bundesärztekammer (Hrsg.) (2011) Placebo in der Medizin. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag
2 Enck P u.a (2008) New insights into the Placebo and nocebo response. Neuron 59, S. 195
3 Blackwell B u.a. (1972) Demonstration to medical students of placebo responses and non-drug factors. Lancet I, S. 1279
4 Bock K-D, Anlauf M (2011) Arzneiverordnung in der Praxis 38, S. 74
5 Stellungnahme des Wissenschaftlichen Beirats der Bundesärztekammer „Placebo in der Medizin“. (2010) Deutsches Ärzteblatt 107: A, S. 1417

Buchtipp: Nocebo

Wer’s glaubt wird krank

Der Placebo-Effekt hat einen Zwillingsbruder: Den Nocebo-Effekt. Es geht offenbar auf sein Konto, dass bei Medikamenten so manche Nebenwirkung deshalb auftritt, weil sie erwartet wird. Das lateinische Nocebo bedeutet: Ich werde schaden. Magnus Heier, praktizierender Facharzt für Neurologie und Wissenschaftsjournalist, hat diesem Phänomen ein wunderbar humorvolles Buch gewidmet. Mit einer Fülle von Beispielen veranschaulicht er, wie negative Erwartungen die eigene Wahrnehmung und das Wohlbefi nden beeinflussen. Der Autor berichtet von Menschen mit heftigen Darmkrämpfen, die unter einer vermeintlichen Laktoseintoleranz litten, aber medizinisch nachweislich keine Laktoseintoleranz hatten. Oder von Menschen mit starken Kopfschmerzen durch Elektrosmog – allerdings unter stillgelegten Funkmasten. Dramatisch verlief die Situation eines jungen Mannes, der in Selbsttötungsabsicht dutzende (angeblicher) Antidepressiva schluckte, dann zusammenbrach und auf die Intensivstation kam, wo sich seine Tabletten als Placebos entpuppten.

Angst ist menschlich. Dass viele Ängste und die daraus resultierenden Beschwerden vermeidbar sind, lesen wir bei Magnus Heier mit einem weinenden und einem lachenden Auge: Wenn zwischen einer belastenden Diagnose und einem ausführlichen Arztgespräch viel Zeit verstreicht, kann das dem Patienten schaden. Er macht sich zu viele pessimistische Gedanken. Und wenn der Apotheker seiner Kundin verkündet, er müsse leider ein billigeres Generikum abgeben, sinkt das Vertrauen der Patientin in das Medikament – obwohl beide Präparate einen identischen Wirkstoff enthalten.

Das Buch empfiehlt sich für Kranke und Gesunde, aber auch für Ärzte und Apotheker. Und der Cartoonist TOM sorgt für gesundheitsfördernden Pepp.

Magnus Heier (2011) Nocebo: Wer’s glaubt wird krank.
Stuttgart: Hirzel Verlag. 136 Seiten, 17,90 €

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