Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2016 / 01 S. 17

Rätselhafte Wirkweise

Diabetesmittel Empagliflozin

Mehr zufällig kam bei einer behördlich angeforderten Studie zu möglichen Risiken von Empagliflozin heraus, dass der neue Blutzuckersenker die Lebensdauer verlängern kann: Wurde der Wirkstoff zusätzlich zu anderen Blutzuckermedikamenten gegeben, starb pro Jahr einer von 100 Patienten weniger als in der Vergleichsgruppe ohne Empagliflozin.1 Dumm nur: Mit der blutzuckersenkenden Wirkung hat das offensichtlich nichts zu tun.

Empagliflozin (Jardiance®) wurde 2014 für Erwachsene mit Zuckerkrankheit (Typ-2-Diabetes) zugelassen. Ärzte dürfen es aber nur Patienten verschreiben, wenn sie das gut untersuchte Diabetesmittel Metformin nicht vertragen oder Metformin den Blutzucker nicht ausreichend senkt. Bisher konnte der Hersteller nicht belegen, dass Empagliflozin Vorteile (also einen „Zusatznutzen“, GPSP 2/2015, S. 6) gegenüber den zahlreichen verfügbaren Diabetesmedikamenten hat. Vor allem war bisher fraglich, ob sich außer günstigeren Blutzuckerwerten etwas Wesentliches für den Patienten oder die Patientin verbessert.

Schon lange ist bekannt, dass die gefürchteten Spätfolgen des Typ-2-Diabetes wie Herzinfarkt, Schlaganfall oder Durchblutungsstörungen sich nicht alleine dadurch vermeiden lassen, dass der Blutzuckerwert gut eingestellt ist. Denn für die Gesundheit eines Diabeteskranken sind auch andere Faktoren wichtig wie der Blutdruck und das Körpergewicht.

Noch schlimmer: Einige Diabetesmedikamente – auch Antidiabetika genannt – mussten vom Markt genommen werden, weil sie zwar den Blutzucker senkten, zugleich aber die Herz-Kreislauf-Erkrankungen zunahmen. Um derlei Schäden zu vermeiden, ordnet die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA seit einigen Jahren bei neuen Antidiabetika eine ergänzende Studie zur Herz-Kreislauf-Sicherheit an. Bislang gingen diese meist so aus, dass sich keine wesentlichen Bedenken, aber eben auch keine Vorteile für neue Mittel ergaben.2

Dieses Mal war es anders: Zur Überraschung vieler Wissenschaftler ließ sich aus der Sicherheitsstudie ein günstiger Effekt von Empagliflozin auf die Überlebenszeit errechnen: In der Patientengruppe, die diesen Wirkstoff zusätzlich zu anderen Blutzuckermedikamenten eingenommen hatten, starben innerhalb von drei Jahren 5,7%. In der Vergleichsgruppe ohne zusätzliches Empagliflozin waren es 8,3%.1 Der Unterschied von 2,6% bedeutet – bezogen auf ein Jahr und 100 Patienten – knapp 1 Todesfall weniger. Das sieht nach einem kleinen Effekt aus, aber bei einer verringerten Sterblichkeit geht es um viel.

Was macht den Unterschied?

Das eigentliche Problem aber: Es ist unklar, wie dieser günstige Effekt zustande kam. Mit Sicherheit lag es nicht an der blutzuckersenkenden Wirkung von Empagliflozin. Denn Veränderungen des Stoffwechsels machen sich erst nach Jahren bemerkbar. In der genannten Sicherheitsstudie zeigte sich der Unterschied zwischen den Diabetikern mit und ohne ergänzende Empagliflozin-Behandlung aber bereits in den ersten Monaten. Was auffällt: Nicht alle Patienten profitierten gleichermaßen, sondern hauptsächlich ältere Patienten mit einer Herzschwäche (Herzinsuffizienz).

Wer sich mit Arzneimittelwirkungen auskennt, wird da hellhörig. Denn die Beobachtung „passt“ gut zu bekannten Nebeneffekten von Empagliflozin, die sich in diesem Fall nicht etwa schädlich auswirken, sondern geradezu günstig sind. Durch Empagliflozin scheiden die Nieren mehr Zucker aus, was eine erhöhte Wasserausscheidung nach sich zieht. Dadurch sinkt der Blutdruck, und das Körpergewicht verringert sich. Ähnliche günstige Effekte auf den Blutdruck sind von entwässernden Medikamenten (Diuretika) bekannt.3

Nun könnte man sagen: Was interessiert der Wirkmechanismus, Hauptsache, die Patienten profitieren! Aber leider gibt es einen Pferdefuß: Bei Empagliflozin ist die langfristige Sicherheit noch nicht hinreichend untersucht. Antidiabetika werden viele Jahre eingenommen. Eine Zuckeranreicherung im Urin könnte Bakterien gedeihen lassen. Und tatsächlich treten unter Empagliflozin vermehrt Infektionen der Harnwege und der Genitalien auf. Diese sind allerdings meist gut behandelbar, sodass dieses Risiko überschaubar bleibt. Mehr Sorge bereiten Hinweise auf eine erhöhte Krebsrate, die bereits aus den Zulassungsstudien hervorging.4 Sie fiel in der aktuellen Sicherheitsstudie zwar nicht auf, aber mit einer Laufzeit von drei Jahren war diese dafür auch zu kurz. Das gilt auch für Langzeiteffekte in den Nieren, wo ein Zuviel an Zucker problematisch ist, weil dadurch das Ausscheidungsvermögen nachlassen oder sogar verloren gehen kann.

Fazit: Zum ersten Mal seit Jahrzehnten ergab sich für ein neues blutzuckersenkendes Medikament – bei bestimmten Patienten – ein günstiger Effekt auf den Krankheitsverlauf, inklusive einer geringeren Sterblichkeit. Da aber der Wirkmechanismus unklar ist und die Studie nichts über die Langzeitsicherheit aussagen kann, wird noch viel Zeit ins Land gehen, bis der wirkliche Nutzen von Empagliflozin genügend geklärt ist. Bis dahin empfiehlt GPSP die gut bekannten Substanzen. Das sind vor allem der Wirkstoff Metformin und Präparate mit dem Stoffwechselhormon Insulin. Für sie ist gesichert, dass der Nutzen den Schaden überwiegt.

Diabetes GPSP 2/2013, S. 19

Metformin GPSP 1/2015, S. 24

1 Zinman B u.a. (2015) N Engl J Med; 373, S. 2117
2 arznei-telegramm® (2015) 46, S. 95
3 Chen P u.a. (2015) Am J Hypertens; 28, S. 1453
4 Riser Taylor S und Harris KB (2013) Pharmacotherapy; 33, S. 984

Der Stand der Informationen entspricht dem Erscheinungsdatum des Hefts.

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