Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2016 / 01 S. 04

Opioide nicht immer gute Wahl

Bei welchen starken Schmerzen sind sie sinnvoll?

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© Sgt Pete Thibodeau US Army

Bei einer Operation oder Krebserkrankung helfen Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide sehr gut. Zunehmend verordnen Ärzte sie auch gegen viele andere chronische Schmerzen. Wir beschreiben, wann das sinnvoll sein kann, wann Zurückhaltung angebracht ist, und was Ärzte, Patienten und ihre Angehörigen bedenken sollten.

Opioide werden seit Langem bei starken akuten Schmerzen durch Verletzungen und Operationen sowie bei chronischen Schmerzen durch eine Krebserkrankung verordnet. Vor allem bei chronischen Tumorschmerzen wurden diese potenten Medikamente in Deutschland lange zu sparsam verschrieben, zum Leidwesen der Patienten. In den letzten 10 Jahren hat sich das geändert: Die Verordnungen nach Tagesdosen stiegen um knapp die Hälfte.1 Gleichzeitig weitete sich aber auch der Einsatzbereich aus.

Für immer mehr Erkrankungen?

Vor allem chronische Rückenschmerzen oder Verschleißerkrankungen des Bewegungsapparates (Arthrose) und Osteoporose behandeln Ärzte heute oft mit Opioiden. Nicht immer ist das gerechtfertigt. Grundsätzlich sollte versucht werden, die Schmerzen zunächst ohne Opioide zu behandeln. Für einige Erkrankungen sind sie ungeeignet, weil sie nicht oder kaum wirksam sind und der Schaden überwiegt – etwa bei Kopfschmerzen (siehe S. 5).

Eine Option

Bei chronischen Arthroseschmerzen können Opioide eine Therapieoption für zunächst 4 bis 12 Wochen sein, wenn andere Arzneimittel keine ausreichende Linderung bringen. Das gleiche gilt bei chronischen Nervenschmerzen durch Diabetes oder nach einer  Gürtelrose. Vergleichsstudien mit Placebo belegen hier eine gewisse Wirksamkeit.2

Arthroseschmerzen: Übliche Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Naproxen – aus der Gruppe der so genannten nicht-steroidalen Antirheumatika – lindern Schmerzen oft mehr als Opioide. Auch angesichts ihrer Risiken (siehe Kasten) sollten Opioide nur ausnahmsweise und eher nicht in frühen Stadien der Erkrankung genommen werden.

Rückenschmerzen: Opioide wirken weniger gut als andere Schmerzmittel. Aber Arzneimittel sind hier meist sowieso nicht die richtige Therapie. Mit medizinischem Körpertraining (Rückenschule) lassen sich bessere Ergebnisse erzielen – und das Training ist praktisch unschädlich. Opioide sollten darum die Ausnahme sein.

Nervenschmerzen: Diabetikern mit so genannten neuropathischen Schmerzen geht es manchmal besser, wenn sie ein Opioid einnehmen, sofern sie andere Schmerzmittel nicht gut vertragen. In der Wirksamkeit sind Opioide aber nicht überlegen.

Bei Schmerzen nach einer Gürtelrose (Postzosterneuralgie) wirken Opioide ebenfalls nicht besser als andere Analgetika.

Bei anderen Nervenschmerzen überzeugt der Nutzen von Opioiden nicht. Es gibt zu wenige verlässliche Studien.

Über viele Monate?

Nur wenn in den ersten Wochen der Behandlung mit Opioiden Schmerzen oder körperliche Beeinträchtigungen merklich nachlassen und keine relevanten Nebenwirkungen auftreten, macht eine längerfristige Behandlung Sinn. Vertretbar ist diese Therapie am ehesten bei chronischen Schmerzen durch Arthrose, diabetische Polyneuropathie und Postzosterneuralgie. Die Studien zu diesen Erkrankungen sind allerdings unbefriedigend, weil es keine Vergleiche mit Placebo gibt. Der vermeintliche Nutzen kann also ebenso auf einer spontanen Besserung beruhen. Dann wären die Opioide möglicherweise gar nicht nötig gewesen.3

Patienten, denen die Opioide nützen und die sie darum länger als 12 Wochen verordnet bekommen, sollten in Absprache mit dem Arzt oder der Ärztin spätestens nach sechs Monaten eine Behandlungspause einlegen. Nur so kann man prüfen, ob das Mittel noch benötigt wird.

Manchmal keine Option!

Chronische Kopfschmerzen bessern sich durch Opioide nicht. Diese können den Kopfschmerz sogar verstärken, vor allem, wenn Abhängigkeit entsteht und die Dosis gesteigert wird.

Auch bei Muskelschmerzen (Fibromyalgie) bringen Opioide keine nennenswerte Besserung. Und bei Schmerzen durch chronisch entzündliche Darmerkrankungen sind sie fragwürdig und bestenfalls kurzfristig zu rechtfertigen. Bei einer längerfristigen Behandlung wiegt der Nutzen die Risiken der Therapie nicht auf.

Auch bei einer chronischen Entzündung der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis), die sehr schmerzhaft sein kann, sind Opioide wahrscheinlich unwirksam (anders als beim akuten Schub, wo sie helfen).

Rasch oder länger wirkend?

Speziell bei starken Opioiden unterscheidet man Präparate, die rasch, also akut wirken, und solche, die verzögert wirken. Akutpräparate sollen den Schmerz schnell stoppen. Retardpräparate hingegen setzen ihren Wirkstoff nach und nach frei, um so den Schmerz möglichst dauerhaft zu unterdrücken. Letztere werden in der Regel zweimal täglich eingenommen.

Eine Sonderform sind Pflaster mit dem synthetischen Opioid Fentanyl: Dieser Wirkstoff gelangt über die Haut (transdermal) in den Körper. Solche Pflaster sind in der Regel alle drei Tage auszuwechseln.

Je länger die Wirkung andauert (medizinisch: je länger die Halbwertszeit ist), umso weniger konstant ist die Wirksamkeit. Ein Nachteil von Retardpräparaten, insbesondere in Form von Pflastern: Bei höherem Schmerzmittelbedarf lässt sich die Wirksamkeit nicht ohne Weiteres erhöhen, im Fall von unerwünschten Wirkungen kann die Wirkstoffaufnahme nicht zügig gestoppt werden.

Morphin gilt als beste Wahl (Goldstandard)1 unter den verschiedenen Opioiden. Dennoch ging in den letzten 20 Jahren sein Anteil an den Opioidverordnungen von über 60% auf nur noch um 10% zurück. Fentanyl hingegen, überwiegend als Pflaster verordnet, macht inzwischen etwa 40% der Verordnungen aus. Pflaster sind jedoch nur selten wirklich von Vorteil, etwa wenn ein Patient oder eine Patientin wegen Schluckstörungen, eines Tumors oder einer Operation im Halsbereich keine Tabletten einnehmen kann. Auch bei Vergesslichen kann ein Opioidpflaster von Vorteil sein.

Aber: Fentanylpflaster werden von Ärzten offenbar vorschnell verordnet. Als die Pflaster auf den Markt kamen, hatten 85% der Patienten vorher noch keine Opioidtabletten erhalten, die im Vergleich zu Pflastern besser steuerbar sind. Bei 3 von 4 dieser Patienten, war nicht nachvollziehbar, warum sie sofort ein Pflaster statt Tabletten bekommen hatten.4

Ein weiteres Problem ist, dass Kinder sich mit herumliegenden, auch benutzten, Pflastern vergiften können (GPSP 3/2012, S. 6). Und bekanntlich werden Fentanylpflaster in der Drogenszene ausgekocht. Todesfälle sind bekannt.

Viel Geld im Spiel

Während die mittlere Tagesdosis (DDD) eines normalen Morphinpräparates rund 3 € kostet, sind es beim Fentanylpflaster etwa 4 €. Der scheinbar geringe Unterschied summiert sich bei 58,4 Millionen Fentanyl-Tagesdosen allerdings zu jährlichen Mehrkosten von mindestens 50 Millionen €. Opioide wie Buprenorphin oder Hydromorphon kosten ebenfalls deutlich mehr als Morphin, nämlich im Schnitt über 7 € am Tag. Bei jährlich zirka 140 Millionen Opioid-Tagesdosen ergibt das ein gewaltiges Umsatzplus für die Pharmaindustrie, das wir alle über die Krankenversicherung bezahlen.

Kein einfaches Rezept

Weil Opioide auch als Suchtmittel konsumiert werden, unterliegen sie dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG). Zu ihrer Verordnung muss der Arzt oder die Ärztin ein amtliches Rezept ausfüllen. Wer Opioide einnimmt, muss beachten, dass er insbesondere in der Einstellungsphase – aber auch wenn die Dosis geändert oder das Mittel abgesetzt wird – nur eingeschränkt fahrtüchtig ist und bei der Arbeit keine Maschinen bedienen darf (GPSP 2/2010, S. 3). Bei Auslandsreisen sollten Patienten einen ärztlichen Opioidausweis dabei haben (GPSP 1/2015, S. 14).5

Was ist wichtig?

Manche Schmerzen lassen sich mit den stark wirksamen Opioiden gut lindern. Aber sie helfen eben nicht bei allen Schmerzen. Wegen ihrer starken unerwünschten Wirkungen sollten sie nur gezielt verordnet werden. Bei längerer Anwendung müssen Ärzte ihre Patienten gut begleiten und engmaschig überwachen, ob Nutzen und Schaden in einem günstigen Verhältnis stehen.

Opioide Oberbegriff für alle Substanzen, die im Gehirn an Opioidrezeptoren binden und dadurch die Schmerzwahrnehmung dämpfen.

Analgetika Schmerzmittel

Neuropathische Schmerzen Nervenschmerzen

Starke Schmerzen GPSP 2/2013, S. 3

Risiken und NebenwirkungenZu den vielen unerwünschten Wirkungen von Opioiden zählen Verstopfung, Übelkeit und Erbrechen, Müdigkeit, Schwindel, Benommenheit, aber auch eine verringerte Denkleistung.3 Man kann von Opioiden auch abhängig werden. Vor allem, wenn die Dosis auf Grund der Gewöhnung gesteigert werden muss, besteht die Gefahr der Atemlähmung. Aber auch andere Schmerzmittel sind nicht frei von unerwünschten Wirkungen. Die Wahl des passenden Schmerzmittels muss deshalb individuell abgewogen werden.

Von Laudanum bis MorphinSeit mindestens 500 Jahren werden in Europa Opioide als Schmerzmittel eingesetzt. Verbreitet war „Laudanum“, eine Opiumtinktur aus dem Milchsaft der Samenkapseln des Schlafmohns. Anfang des 19. Jahrhunderts gelang es, aus dem Rohopium den Hauptwirkstoff Morphin zu isolieren. 1896 wurde das halbsynthetische Heroin entwickelt, das als Schmerz- und Hustenmittel angeboten wurde. Es verschwand allerdings Mitte letzten Jahrhunderts wegen seines hohen Suchtpotenzials vom Markt. Etwa seit 1940 gibt es vollsynthetische Opioide wie Methadon. Bei starken Schmerzen ist bis heute aus guten Gründen Morphin das bevorzugte Opioid.

In der NotaufnahmeEin älterer Patient wird wegen unerklärlicher Bewusstseinseintrübung in die Notaufnahme gebracht. Körperliche Ursachen sind nicht erkennbar, jedoch hat ihm sein Arzt kürzlich Fentanylpflaster wegen chronischer Rückenschmerzen verschrieben. Es kommt der Verdacht einer Opioidüberdosierung auf. Nachdem das Pflaster entfernt ist, wird der Patient allmählich wieder munter und kann klar denken.

1 Schwabe U, Paffrath D (Hrsg.) Arzneiverordnungs-Report 2014, Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, S. 301-3192 Deutsche Schmerzgesellschaft et al. (2015) AWMF-Leitlinie „Opioide, Langzeitanwendung zur Behandlung bei nichttumorbedingten Schmerzen“3 Häuser W u.a. (2014) Dtsch Ärztebl Int; 111, S. 7324 Garbe E u.a. (2012) Pharmacoepidemiology and Drug Safety; 21, S. 1915 www.bfarm.de/DE/Bundesopiumstelle/Betaeubungsmittel/Reisen/_node.html

„Opioide nicht immer gute Wahl“ Bei einer Operation oder Krebserkrankung helfen Schmerzmittel aus der Gruppe der Opioide sehr gut. Zunehmend verordnen Ärzte sie auch gegen viele andere chronische Schmerzen. Wir beschreiben, wann das sinnvoll sein kann, wann Zurückhaltung angebracht ist, und was Ärzte, Patienten und ihre Angehörigen bedenken sollten.


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