Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2013 / 04 S. 19
© privat

Thomas Lindner ist Internist und auf Nierenerkrankungen spezialisiert. Er ist also Nephrologe. Seit vielen Jahren betreibt er eine nephrologische Gemeinschaftspraxis in Hennigsdorf am Rande von Berlin. Dieses Dialysezentrum befindet sich auf dem Gelände einer Klinik, für die die Ärzte auch beratend tätig sind. Thomas Lindner kennt sich sowohl mit akutem als auch mit chronischem Nierenversagen aus. In seiner Praxis stößt man nicht auf „Hinterlassenschaften“ von Pharmavertretern und „Mitbringseln“ von Ärztekongressen. Denn seit der Gründung der Ärzteorganisation MEZIS (Mein Essen Zahl Ich Selbst, GPSP 4/2012, S. 18) ist Thomas Lindner aktives Mitglied, und seit 2008 gehört er zum MEZIS-Vorstand. Er engagiert sich zudem in der Ausbildung junger Ärzte und Pharmazeuten, zum Beispiel durch Vorlesungen zum Thema „Einflussnahme der pharmazeutischen Industrie auf die ärztlichen Verordnungen“.





Nachgefragt:

Schlechte Nierenwerte

Wenn das wichtige Ausscheidungsorgan nicht mehr richtig entgiftet

Die bohnenförmigen, faustgroßen Nieren liegen links und rechts der Lendenwirbelsäule. Sie bilden den Urin (Harn), der dann über die Harnleiter in die Blase gelangt. Fallen beide Nieren weitgehend aus, vergiftet sich der Körper selbst, weil er all die schädlichen Endprodukte aus dem Stoffwechsel und häufig auch Wasser nicht mehr los wird. Über die verschiedenen Möglichkeiten, kranke Nieren zu unterstützen oder ihre Arbeit ganz zu übernehmen, unterhielten wir uns mit Thomas Lindner.

GPSP: Mit unseren Nieren haben wir wenig zu tun, solange sie ausreichend arbeiten. Wie kommt es dazu, dass ihre Funktion manchmal nachlässt?

Lindner: Es gibt verschiedene Gründe. In der westlichen Welt leidet knapp die Hälfte der chronisch Nierenkranken an Diabetes, ist also zuckerkrank. Eine zweite große Gruppe sind Menschen mit zu hohem Blutdruck, in dessen Folge dann Durchblutungsstörungen auftreten. Und dann gibt es noch ein paar andere Ursachen wie angeborene Nierenerkrankungen.

GPSP: Wie kann Diabetes denn die Nieren schädigen?

Lindner: In den stark durchbluteten Nieren verästeln sich die Blutgefäße sehr fein. Durch ihre dünnen Wände werden Wasser und viele Stoffe hindurchgepresst. Schon dieser erste wichtige Schritt, die Bildung des Primärharns, ist beeinträchtigt, wenn diese kleinen Gefäße als Folge von Diabetes verändert sind. Übrigens ist das bei hohem Blutdruck ähnlich: Er greift ebenfalls die Blutgefäße an, die Durchblutung der Nieren wird gestört und ihre Entgiftungsfunktion nimmt ab. Dazu kommt, dass kranke Nieren auch selbst hohen Blutdruck verursachen können – ein Teufelskreis.

GPSP: Und welche Rolle spielen nierenschädliche Arzneimittel?

Lindner: Früher war Phenacetin ein großes Problem. Viele Menschen wurden damals durch Dauergebrauch dieses Schmerzmittels nierenkrank, sogar dialysepflichtig. Man sprach von der „Phenacetin-Niere“. Aber auch heute bekommt die Niere Probleme, wenn man andere Schmerzmittel regelmäßig über längere Zeit einnimmt.

Phenacetin-Niere
Der nierenschädliche Wirkstoff Phenacetin wurde 1986 verboten.

GPSP: Aber das führt nicht zu einem akuten Nierenversagen?

Lindner: Diese Medikamente führen eher allmählich zu einer Nierenschädigung, das heißt nach einigen Jahren. Manchmal können Schmerzmittel allerdings auch akut schädigen.

GPSP: Gibt es andere Ursachen für ein akutes Nierenversagen?

Lindner: Ja, eine schwere Blutvergiftung oder ein Schock, etwa beim Herzinfarkt. Da bricht der Kreislauf zusammen, der Blutdruck fällt ganz stark ab und die Nieren, die ja ständig stark von Blut durchströmt werden, erhalten dies nicht mehr ausreichend und stellen ihre „Reinigungs-Arbeit“ vorübergehend ein. Manchmal wird dann kein Urin mehr gebildet.

GPSP: Was kann man tun?

Lindner: Ärzte schließen den Patienten an eine künstliche Niere an. Wer vor dem akuten Ereignis gesunde Nieren hatte, hat gute Chancen, dass sie sich wieder erholen. Aber bei vorgeschädigten Nieren ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass aus dem akuten Nierenversagen ein chronisches wird.

GPSP: Was führt denn einen Patienten oder eine Patientin in eine nephrologische Praxis? Schlecht arbeitende Nieren verursachen ja keinerlei Schmerzen?

Lindner: In der Regel werden uns Nierenkranke von ihrem Hausarzt geschickt, weil bestimmte Laborwerte auffällig sind. Wir untersuchen dann genauer, wie gut die Funktion der Nieren tatsächlich noch ist und welche Behandlung in Frage kommt. Die so genannten Nierenwerte sind nur ein Warnsignal (siehe Kasten). So kommt es, dass der eine mit hohen Nierenwerten sich ganz gut fühlen kann, der andere leidet dagegen schrecklich, hat aber viel niedrigere Werte. Gerade jüngere Ärzte und Ärztinnen, wollen oft wissen, ab welchem Laborwert jemand dialysepflichtig ist. Um das zu entscheiden, müssen wir den ganzen Menschen anschauen und anhören.

Anurie
Die Nieren bilden keinen Urin mehr.

GPSP: Was sind denn die auffälligen Beschwerden?

Lindner: Die Nieren regulieren den Wasser- und Mineralhaushalt und entsorgen die wasserlöslichen Gifte. Ist die Ausscheidungsfunktion zunehmend eingeschränkt, kommt es meist schleichend zur „Harnvergiftung“ – wir nennen das Urämie. Die ist anfangs kaum zu bemerken. Auffällig ist oft eine Wesensveränderung: Jemand schläft mehr als üblich, ist in allem langsamer, oft lust- und kraftlos, auch unausgeglichen. Manchmal rebelliert zudem der Magen gegen die Giftstoffe, dann kommt es zu Erbrechen oder zu Durchfall. Einige Kranke haben auch unerträglichen Juckreiz.

Warnsignal „Nierenwerte“

Der Grund für eine Überweisung zum Nephrologen sind meist erhöhte Werte von Kreatinin und Harnstoff im Blut. Aber beide Stoffe sind nur Warnsignale, so genannte Indikatoren der Nierenfunktion, und ihre Höhe lässt nicht direkt auf das Ausmaß von nierenbedingten Beschwerden schließen.

Es handelt sich um wasserlösliche Abfallstoffe, die sich bei Nierenschwäche (= Niereninsuffizienz) im Blut ansammeln. Sie sind gut messbar, daher ihre Indikatorfunktion. Aber sie sind nicht die hauptsächlichen Stoffe, die zu einer Vergiftung des Körpers führen, wenn sie nicht ausreichend ausgeschieden werden.


GPSP: Berichten von all dem die Betroffenen?

Lindner: Eher nicht. Manche verharmlosen ihren Zustand. Darum ist es mir wichtig, dass sie mit Angehörigen in die Praxis kommen. Denn die berichten viel eindeutiger, was los ist. Da legt sich zum Beispiel jemand gleich nach dem Frühstück wieder ins Bett, ist oft übel gelaunt und macht die Nacht zum Tag. Solche Symptome sind wichtig.

GPSP: Und wie können Sie helfen? Gibt es zum Beispiel Diäten oder Medikamente?

Lindner: Früher hat man Betroffenen eher einseitige Diäten abverlangt. Aber etwas wie die Schwedendiät, die fast nur aus Kartoffeln und Ei besteht, mutet man heute niemandem mehr zu. Sie führt zwar dazu, dass nur wenig Harnstoff im Körper entsteht, aber in der Folge essen die Patienten viel zu wenig und magern ab. Für chronisch Kranke ist das ganz schlecht. Ich empfehle eine mäßige Einschränkung der Eiweißaufnahme. Manche müssen auch auf die Kaliumaufnahme achten, da ein zu hoher Blutspiegel gefährliche Herzrhythmusstörungen verursachen kann. Heute dürfen Nierenkranke weitgehend das essen, worauf sie Appetit haben. Sie essen krankheitsbedingt sowieso wenig.

GPSP: Und wie ist es mit dem Trinken?

Lindner: Natürlich muss das aufgenommene Wasser den Körper wieder verlassen, sonst kommt es zum Lungenödem – einem inneren Ertrinken. Weil die Nieren überfordert sind, verordnen wir entwässernde Medikamente. Und jeder Nierenkranke muss seine Trinkmenge selbst im Auge haben. Also auch wissen, dass Suppen ein „Getränk“ sind und dass Apfelsinen und Spargel zum größten Teil aus Wasser bestehen. Wer innerhalb von zwei Tagen zwei Kilo zunimmt, sollte unverzüglich zum Arzt gehen. Denn da klappt die Wasserausscheidung nicht, was auch auf eine akute Herzschwäche hinweisen kann. So schnell legt man nämlich keine Fettpolster an.

Hämodialyse
Blutwäsche

GPSP: Und wann stellt sich die Frage, ob eine regelmäßige Blutwäsche nötig ist?

Lindner: Kritisch wird es, wenn nur noch 10% der Nierenleistung vorhanden sind, denn dann wird das Leben sehr, sehr mühsam. Aber ein Patient, der auf die Achtzig zugeht, sagt vielleicht: Nein, dreimal in der Woche stundenlang an den Geräten hängen, das will ich nicht. Und ehrlich gesagt, ich kann das verstehen. Denn Hämodialyse, also Blutwäsche, bedeutet zunächst, dass in einer Operation ein Gefäßzugang am Arm angelegt wird – und das gelingt nicht immer beim ersten Mal. Außerdem geht fast jeder zweite Tag verloren, weil man nach vier bis sechs Stunden Blutwäsche sehr erschöpft ist und meistens hinterher einige Stunden schläft. Besonders bei älteren Menschen muss gemeinsam abgewogen werden, wie die bestmögliche Lebensqualität erreicht werden kann. Das muss nicht in jedem Falle die Blutwäsche sein.

GPSP: Wie können Sie auch ohne operativen Eingriff einem solchen Nierenkranken helfen?

Lindner: Manchmal ist es wichtig, die Herzleistung medikamentös zu unterstützen. Ohne Diuretika geht es meistens auch nicht. Und chronisch Nierenkranke leiden fast immer unter Blutarmut, weil das Hormon Erythropoietin (EPO) von der Niere nicht in ausreichender Menge gebildet wird. Die Folgen sind Schwäche, Luftnot, Depression und anderes. Dagegen hilft EPO. Auch Dialysepatienten erhalten es.

GPSP: Und was geschieht, wenn man sich für die Blutreinigung per Dialyse entscheidet, bei der Giftstoffe, bestimmte Salze und Wasser herausgefiltert werden?

Lindner: Es gibt zwei Möglichkeiten, die lebenserhaltende Therapie zu realisieren: Die hierzulande sehr verbreitete Blutwäsche oder die Bauchfelldialyse, eine Art Spülung der Bauchhöhle.

GPSP: Was ist der Vorteil einer Bauchfelldialyse?

Lindner: Der Patient handelt selbstständiger, ist weniger auf medizinisches Personal angewiesen und geht in der Regel nur einmal im Monat zu Kontrolluntersuchungen. Wenn man sich morgens von dem Gerät abgestöpselt hat, kann man sein Tagewerk verrichten. Bei uns wird die Peritonealdialyse eher selten durchgeführt, aber beispielsweise in Mexiko wird sie bei 90% der Patienten gemacht. In dünnbesiedelten Ländern mit großen Entfernungen zum nächsten Arzt spielt sie natürlich eine wichtige Rolle.

GPSP: Was sind die Nachteile?

Lindner: Mit der Zeit verdickt sich das Bauchfell, die Entgiftung wird ineffektiver, so dass oft nach fünf Jahren das Blut anders gereinigt werden muss – entweder durch die Hämodialyse oder durch eine transplantierte Niere. Aber bis dahin hat das Verfahren viele Vorteile.

GPSP: Man muss nicht dreimal die Woche ein Dialysezentrum aufsuchen?

Lindner: Genau. Dort ist man in der Regel vier bis sechs Stunden auf einem Bett liegend an die Maschine angeschlossen, die vom eigenen Blut durchströmt wird. Dieses filtert es und gibt es gereinigt zurück in den Körperkreislauf. Man benötigt Zeit, auch durch An- und Abfahrt, und ist – wie schon erwähnt – hinterher oft schlapp und schläfrig. Aber viele Nierenkranke fühlen sich bei der Blutwäsche sicherer, weil sie häufiger Arztkontakt haben. Allerdings frage ich mich, ob wir Ärzte dieses Bedürfnis zusätzlich fördern.

GPSP: Das klingt nach Kritik.

Lindner: Ja – auch Selbstkritik.

GPSP: Wie wird man auf eine Dialyse vorbereitet?

Lindner: Wir besprechen viele Details mit den Patienten und ihren Angehörigen, die werden stark einbezogen. Bei der Bauchfelldialyse lernen sie in der Klinik, in der zunächst der Zugang zur Bauchhöhle gelegt werden muss, unter anderem das An- und Abstöpseln an das Gerät. Und für die Blutwäsche müssen von einem Gefäßchirurgen eine Armvene und eine stark durchblutete Arterie verbunden werden. Nur so kommen wir in „einfacher Weise“ zu den großen Blutmengen, die zum effektiven „Reinigen“ notwendig sind.

Bauchfelldialyse (Peritonealdialyse)

Ein kleiner Schlauch wird in den Bauchraum gelegt und in der Haut fixiert. Über diesen Schlauch pumpt ein Gerät 1½ bis 2 Liter wässrige Lösung mit bestimmten Salzen in die Bauchhöhle und holt sie wieder heraus. In der Bauchhöhle nimmt die eingebrachte Lösung die Giftstoffe und auch Wasser auf, bevor sie wieder herausfließt. Bei den meisten Menschen reicht es, nachts fünf bis acht Stunden an das Gerät angeschlossen zu sein. Manche müssen zusätzlich oder stattdessen solche Spülungen per Hand tagsüber vornehmen.
GPSP: Warum ist das nötig?

Lindner: Weil es aus der Vene ja nur tröpfelt, wie jeder vom Blutabnehmen weiß. Bei der Blutwäsche werden aber zirka 60 Liter Blut1 gereinigt und dazu muss der Durchfluss hoch genug sein.

GPSP: Für viele stellt sich die Frage, ob sie noch Urlaub machen können.

Lindner: Natürlich, das geht. Überall gibt es europaweit Dialysezentren. Man muss sie nur vorher „mitbuchen“. Dazu gibt es sogar auf den mehr oder minder teuren Kreuzfahrtschiffen Dialyseeinheiten.

GPSP: Herr Lindner, vielen Dank für das Gespräch und die klaren Worte.


Quelle
1 Der Körper eines Erwachsenen enthält etwa 5 Liter Blut. Es läuft bei der Hämodialyse mehrfach durch das Gerät.

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