Gute Pillen – Schlechte Pillen: 2014 / 02 S. 16

Das maßgeschneiderte Arzneimittel?

Was Gentests versprechen – und was sie halten

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Ohne Zweifel birgt die Entschlüsselung unserer Erbanlagen neue diagnostische Möglichkeiten: Vom Vaterschaftstest über erblich bedingte Krankheiten bis hin zur Frage, welche Rolle die Gene für die Wirkung von Arzneimitteln spielen (Pharmakogenetik). Apotheken bieten bereits Tests mit dem Namen „Therapiesicherheit“ an, beispielsweise für das Herzmedikament Clopidogrel. In der Forschung ist das Thema Gendiagnostik sehr wichtig, doch was bringt diese Art „individualisierte Medizin“ heute?

Ach, wäre das schön: Ich gehe in die Apotheke, lasse einen Gentest machen und bekomme das genau zu mir passende Arzneimittel in der richtigen Dosierung – mit weniger unerwünschten Wirkungen und größerer Erfolgschance.

Internet-Suchanfragen überschütten uns mit zahllosen Beratungsseiten zu Gentests. Dabei ist oft nicht klar, wie objektiv sie informieren, ob sie nur einen Test vermarkten oder für ein Gentestlabor werben wollen.

In kommenden Ausgaben informieren wir über die genetische Veranlagung für bestimmte Krank­heiten und notwendige genetische Analytik bei Krebs- und HIV-Medikamenten.

Die Gentests versprechen Antworten auf sehr unterschiedliche Fragen – etwa, ob man ein erhöhtes Risiko für eine bedrohliche Krankheit hat. Berühmt ist die Geschichte der Schauspielerin Angelina Jolie. Ihr Entschluss, sich nach einer gendiagnostisch festgestellten Brustkrebsveranlagung vorsichtshalber beide gesunde Brüste amputieren zu lassen, hat im Mai 2013 tagelang die Medien beschäftigt. Mit der „Vorhersage“ von Krankheiten durch Gentests wird sich GPSP in einem späteren Heft beschäftigen. Den Auftakt einer Artikelserie zum Thema Gendiagnostik macht ein anderes Phänomen: „maßgeschneiderte Arzneimittel“.

Dabei geht es um Fragen wie: Kann ich mit Hilfe eines Gentests herausfinden, ob bei mir ein bestimmtes Medikament besser wirkt als ein anderes? Oder käme ich mit einer geringeren Dosis aus?

Für besondere Medikamentengruppen lautet die Antwort: Ja. In der Krebstherapie und in der HIV-Behandlung gibt es bereits Therapien, die nur funktionieren, wenn der Patient oder die Patientin spezielle genetische Merkmale hat. Die entsprechenden Mittel dürfen folgerichtig nur eingesetzt werden, wenn ein Test diese Merkmale bestätigt hat.

Aber auf die Vielzahl der Medikamente lässt sich das bisher nicht übertragen. Und es gibt Risiken. Die US-Arzneimittelbehörde hat kürzlich dem Anbieter 23andMe den Verkauf eines Sets mit mehreren Gentests, unter anderem für Arzneimittel, verboten (siehe Kasten rechts).

In Deutschland bietet das Pharmaunternehmen Stada zusammen mit der Testfirma Humatrix in den Apotheken Tests für einige Medikamente an. Die Tests werden von manchen Apotheken gezielt beworben.1 Eine zusätzliche ärztliche Beratung ist unbedingt notwendig. Und die Diagnosesets, die von der Kasse nicht erstattet werden, haben einen stolzen Preis: 395,49 € für den Tamoxifen-Test, der nach einer Brustkrebsoperation herausfinden soll, ob das Mittel Tamoxifen nützlich ist, und 160,88 € für den Clopidogrel-Test. Dazu kommen noch Arzthonorare, die man als IGeL-Leistung selbst bezahlen muss.

Eine Frage des Stoffwechsels

Was ist an diesen Kombipaketen aus Test und Medikament dran? Heute wissen wir, dass der Stoff wechsel jedes Menschen genetisch bedingt unterschiedlich ist. Die Erbinformation spielt dabei  eine Rolle, wie schnell Medikamente vom Körper aufgenommen, umgewandelt, abgebaut und wieder ausgeschieden werden. Diese Zusammenhänge sind gut untersucht. Es scheint zunächst logisch, dass die Zellen aus einer schlichten Speichelprobe reichen, um die „Stoffwechsel“-Gene jedes Einzelnen zu analysieren. Denn in jeder einzelnen Zelle steckt das gesamt Erbgut eines Menschen. Und entsprechend schlüssig klingt dann die Werbeaussage der Anbieter im Internet, mittels einer Speichelprobe könne Gendiagnostik die Arzneimitteltherapie verbessern.
Aber so einfach ist es leider nicht. Bisher ist nur von ganz wenigen Wirkstoffen bekannt, dass genetische Unterschiede zwischen Menschen die erwünschten oder unerwünschten Wirkungen eines Präparats beeinflussen. Und selbst bei diesen Wenigen spielen diese – genau definierten – genetischen Unterschiede bei der ärztlichen Behandlung kaum eine Rolle. Wie kommt es zu diesem Widerspruch?

Erstens: Die meisten Medikamente verfügen über eine große „therapeutische Breite“. Das heißt: Es gibt eine große Spanne zwischen der Wirkstoffkonzentration im Blut, die zu den erwünschten Effekten führt, und jener, die häufig zu unerwünschten Effekten führt. Konzentrationen, die ein Risiko bedeuten, sind in der Regel mehrfach höher als die, bei denen die erwünschte Wirkung erwartet wird. Das bedeutet: Auch wer auf Grund seiner Gene ein bestimmtes Medikament langsamer abbaut und dadurch über längere Zeit mehr Wirkstoff im Blut hat, setzt sich deshalb nicht unbedingt einem höheren Risiko aus.

Zweitens: Einige Medikamente werden erst im Körper, durch Stoffwechselprozesse in eine wirksame Form umgewandelt. Dazu gehören Psychopharmaka wie Risperidon oder Mittel zur Gerinnungshemmung wie Clopidogrel. Wenn hier genetisch bedingt der Stoffwechselumbau gedrosselt ist, könnte das theoretisch eine schwächere Wirkung ergeben. Doch in der Regel wird auch in diesem Fall ausreichend viel Wirkstoff gebildet. Manchmal werden andere Stoffwechselwege eingeschaltet, so dass die genetische Besonderheit den noch ans gleiche Ziel führt. Dieses Phänomen ist bisher wenig erforscht.

USA: Test verboten, weil nutzlos

Die US-amerikanische Arzneimittelbehörde FDA hat im November 2013 dem Unternehmen 23andMe den Verkauf von Gentests verboten.2 Sie bemängelt, dass der Anbieter auch fünf Jahre nach Beginn der Vermarktung noch keine Belege für den Nutzen des Tests vorgelegt hat. Dagegen bestünde unter anderem die Gefahr, dass Menschen eigenmächtig ein wichtiges Arzneimittel absetzen, aus Sorge, es würde nicht zu ihren Genen passen.


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Die individuelle Dosis

Selbstverständlich gibt es Arzneimittel, deren Dosis individuell sehr genau stimmen muss, weil bereits kleine Änderungen in der Wirkstoffmenge entscheidend sind. Beispiele für diese geringe „therapeutische Breite“ (siehe oben, S. 17) sind gerinnungshemmende Arzneimittel, die Thrombosen und Embolien vorbeugen sollen, und Antiepileptika, die epileptische Anfälle zu vermeiden helfen. Um die optimale Dosis zu finden, lässt der Arzt oder die Ärztin den Wirkstoffspiegel im Blut messen.
Solche Blutuntersuchungen sind Routine, die optimalen Konzentrationsbereiche bekannt. Vor allem sind diese Messungen wesentlich weniger aufwendig als die genetische Analyse, die derzeit für die tägliche Praxis eher nicht in Frage kommt. Bisher haben wir keinen genetischen Test, der eine Blutspiegelmessung ersetzt, wenn es darum geht, genau die richtige Dosis einzustellen. Im besten Fall erfährt der Arzt aus der Gendiagnostik, dass bei seinem Patienten aufgrund der genetischen Konstellation eine niedrigere Startdosis genügt. Um kein Risiko einzugehen, beginnen Ärzte jedoch sowieso mit niedrigen Dosierungen, wenn sie die passende Arzneimitteldosis finden wollen. Im schlimmsten Fall dauert es ein paar Tage länger, bis diese gefunden ist.
 

Achtung Datenschutz!

Nicht unproblematisch ist der Datenschutz solcher Gentests. Was wäre, wenn sich etwa aus der Genkonstellation einer Person, die bei einem Arzneimitteltest bestimmt wurde, später einmal ein hohes Risiko für eine ganz andere Erkrankungen schließen ließe? Plötzlich wären dann solche Daten brennend interessant für Kranken- und Lebensverssicherungsgesellschaften, oder auch für Arbeitgeber. Zwar wird von Gendiagnostik-Anbietern immer mit viel Text die absolute Vertraulichkeit zugesichert, aber wer will der Sicherheit elektronisch gespeicherter Daten in heutigen Tagen noch vertrauen?

Die zunehmend für viel Geld angebotenen Tests zur genetischen Analyse des persönlichen Arzneimittelstoffwechsels haben zwar einen seriösen wissenschaftlichen Hintergrund, aber ihre Aussagekraft verbessern Diagnose und Therapie derzeit nicht. Vorerst nützen sie nur einem, nämlich dem jeweiligen Testanbieter.


Quellen
1    Pharmazeut. Ztg. (2013) 28.11, S. 17
2    FDA (2013) 23andme Warning Letter 22. Nov. www.fda.gov/ICECI/EnforcementActions/WarningLetters/2013/ucm376296.htm


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